🗊Презентация мозговое кровообращение

СРЕДСТВА ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ МИГРЕНИ Лекция для студентов медико-профилактического факультета специальности МБХ

эпидимиология

СРЕДСТВА ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ МОЗГ СТРАДАЕТ 1. от ДЕФИЦИТА кровоснабжения: не содержит запасов гликогена и нервные клетки (особенно кора мозга) очень чувствительны к недостатку кислорода → спустя 5—6 минут после остановки кровоснабжения мозга начинается гибель нервных клеток. 2. от ИЗОБИЛИЯ кровенаполнения: это ведет к ↑ внутричерепного давления (мозг расположен в тесной черепной коробке, ограничивающей изменение его объема).

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ подразделяют на две группы: Хронические: при дисцикуляторной энцефалопатии (совокупность прогрессирующих органических изменений мозговой ткани вследствие различных сосудисто-тканевых расстройств) гипертонического и/или атеросклеротического генеза. Острые: геморрагический инсульт, ишемический инсульт (инфаркт мозга), преходящие нарушения мозгового кровообращения.

СРЕДСТВА ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДЕФИЦИТА КРОВОСНАБЖЕНИЯ

СРЕДСТВА ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ классификация I.    СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА Вазодилататоры периферические и церебральные; Препараты для лечения сопутствующих сосудистых заболеваний: улучшающие реологические свойства:  кислота ацетилсалициловая* (аспирин), клопидогрел* (плавике), тиклопидин* (тиклид) и др.; для лечения АГ; дислипидемий; ангиопротекторы. II.  СРЕДСТВА МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЗАШИТЫ МОЗГА антигипоксанты антиоксиданты нейротрансмиттеры и нейромодуляторы III.   КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

I. СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА Лечение ДЭ должно быть направлено, как на основное сосудистое заболевание, приводящее к церебральным осложнениям, так и на патогенетические механизмы ДЭ: ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ И ГИПОКСИЮ. оправдано назначение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию

I. ВАЗОДИЛАТАТОРЫ  ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ И ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ   Нейротропные вазодилататоры - пр-ые алкалоидов спорыньи (эргокристин, эргокорнин, эргокриптин) : негидрированные: эрготамин (корнутамин, ригетамин); дигидрированные (метансульфонаты): дигидроэрготамин (неомигран,), дигидроэрготоксина мезилат (редергин), дигидроэргокристина мезилат; синтетическое производное алкалоидов спорыньи, с присоединенным бромзамещенным остатком никотиновой кислоты - ницерголин (сермион); Миотропные вазодилататоры: Ингибиторы фосфодиэстеразы: пр-ые  пурина:  пентоксифиллин* (трентал), ксантинола никотинат (компламин); пр-ые алкалоидов барвинка малого  (vinca minor): винкамин; винканор; пр-ое аповинкаминовой кислоты: винпоцетин* (кавинтон); Блокаторы кальциевых каналов: пр-ые дифенилпиперазина: циннаризин* (стугерон), флунаризин (сибелиум);   пр-ое дигидропиридина (II кл): нимодипин* (нимотоп);

II.  СРЕДСТВА МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЗАШИТЫ МОЗГА Антигипоксанты: НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ - ↓ потребность в О2 : натрия оксибат (оксибутират натрия), фенобарбитал; ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ: ноотропы: пр-ое пирролидина – пирацетам*; пр-ые ГАМК: никотиноил-ГАМК (пикамилон), гамма-аминомасляная кислота (аминалон) и др; карнитина хлорид (аплегин); Антиоксиданты: производные 3-оксипиридина: этилметилгидроксипиридина сукцинат* (мексидол);  фенольные соединения: вит. Е (а-токоферола ацетат, токоферол); биофлавоноиды витамина Р: дигидрокверцетин, таксифолин (рутин, кверцетин, корвитин, флакумин); Гинкго двулопастного листьев экстракт (танакан, билобил, мемоплант); Нейротрансмиттеры и нейромодуляторы: церебролизин (безбелковый гидролизат мозга свиньи, содержащий аминокислоты и низкомолекулярные пептиды), актовегин (депротеинизированный  гемодериват крови телят), холина альфосцерат* (глиатилин), метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс).

III.   КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ пирацетам+винпоцетин (винпотропил); пирацетам+циннаризин* (фезам) янтарная кислота, инозин (рибоксин), никотинамид, рибофлавина фосфат натрия (рибофлавин) (цитофлавин)* этофиллин, этамиван, гексобендин (инстенона) совместно действуют на различные патогенетические звенья ишемического поражения мозга.

I. ВАЗОДИЛАТАТОРЫ  ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ И ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ

I. Основные фармакологические эффекты:  ↑ мозговой кровоток →↓ степень гипоксии, не оказывают существенного влияния на АД, оптимизируя окислительно-восстановительные процессы → улучшению энергетического метаболизма, ↑ утилизацию О2 и глюкозы кл-ми ГМ; Дополнительные: ↓ агрегацию тромбоцитов, ↑ устойчивость к деформации эритроцитов → улучшает реологические свойства крови, ↓ тромбообразование и нормализует микроциркуляцию → ↓ патологически повышенную вязкость крови, При декомпенсации цереброваскулярной недостаточности не показано применение сосудорасширяющих средств → эти препараты вызывают и усугубляют синдром «обкрадывания» в зоне ишемической полутени!!

II.    СРЕДСТВА МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЗАШИТЫ МОЗГА

.

Нейротрансмиттеры и нейромодуляторы: улучшение утилизации кислорода и глюкозы. улучшение утилизации кислорода и глюкозы. Под его влиянием значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств. Отмечается также стабилизация церебральной и периферической микроциркуляции на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота. Происходящие при этом вазодилатация и снижение периферического сопротивления вторичны по отношению к активации кислородного метаболизма сосудистых стенок Семакс (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин)* — модифицированный фрагмент белкового АКТГ (капли назальные р-ры 0,1 % и 1 % ) оказывает, ноотропное, психостимулирующее, нейрозащитное, антиоксидантное и антигипоксическое действие. Отличительной чертой действия препарата является активация синтеза нейротрофинов (регуляторов роста и дифференцировки нервной ткани). Показания: раствор 1 % Острый ишемический инсульт Транзиторные ишемические атаки, мигрень, невралгия тройничного нерва раствор 0,1 % Профилактика острого ишемического инсульта, Хронические нарушения мозгового кровообращения, включая ДЭ Ввосстановительный период после ишемического инсульта, ЧМТ Интеллектуально-мнестические нарушения различного генеза ↑ адаптационных возможностей организма человека в экстремальных ситуациях, профилактика психического утомления в наиболее напряженные периоды работы в аварийных условиях, особенно при монотонной операторской деятельности..

Средства, применяемые при мигрени Мигрень (французское от др.-греч. ἡμικρανία или новолат. hemicrania — «половина головы») — неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы боли в одной половине головы в основном в глазнично-лобно-височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа. При этом отсутствуют травмы головы, опухоли мозга и др.

Головные боли обусловлены: расширением наружночерепных артериовенозных анастомозов (расположенным в коже головы) в системе сонных артерий - до 80% крови сбрасывается по этим сосудистым анастомозам, минуя капилляры коры ГМ → ишемия и гипоксия ГМ (спастическая фаза) вены мягких покровов головы не справляются с возвратом крови к сердцу → кровоток из внечерепных вен направляется через эмиссарии во внутричерепные синусы - сосуды твердой мозговой оболочки → внутричерепное кровенаполнение ↑, отток венозной крови из полости черепа затрудняется (атоническая фаза) → внутричерепное давление ↑ →возникают тяжесть в голове и диффузная распирающая головная боль.

этиопатогенез мигрени Наиболее распространенными теориями, являются ТРОМБОЦИТАРНАЯ основана на предположении: вследствие агрегации тромбоцитов высвобождается ↑ количество 5-НТ → сужение сосудов в продромальной фазе мигренозного приступа; тромбоцитарное депо 5-НТ истощается → дефицит5-НТ в ткани мозга → чрезмерному расширению сосудов. 2. ТРИГЕМИНО-ВАСКУЛЯРНАЯ раздражение стволовых структур мозга через ветви тройничного нерва передается на сосуды твердой мозговой оболочки и другие артерии → выделяются нейропептиды (субстанция Р , нейрокинин А, кальцитонин-ген-связанный пептид и др), обладающие провоспалительными свойствами. Развивающееся асептическое нейрогенное воспаление → раздражению ноцицептивных терминалей . Дополнительным фактором является активация метаболизма 5-НТ в тромбоцитах → ↓ 5-НТ в этих клетках, ↑ его метаболитов в моче .

Средства, применяемые при мигрени классификация I. при приступе мигрени: в спастическую фазу (спазм внутричерепных артериол коры головного мозга) → средства, понижающие тонус артериол мозга; в атоническую фазу (кровоток из внечерепных вен направляется через эмиссарии во внутричерепные синусы →↑ внутричерепное кровенаполнение): II. для профилактики приступов мигрени

Препараты, применяемые при приступе мигрени

II. для профилактики приступов мигрени Исходя из патогенеза мигренозных головных болей, можно выделить потенциальные механизмы профилактических средств: Предупреждение нейрогенного воспаления в твердой мозговой оболочке. Модуляция деятельности НА-, АХ- и серотонинергической систем → ↑ активности антиноцицептивных систем головного мозга. ↓ распространяющейся корковой депрессии.

II. Средства для профилактики приступов мигрени ЛС, понижающие тонус артериальных сосудов мозга Антагонист серотониновых 5-НТ2-рецепторов: метисергид Бета-адреноблокаторы бета-адреноблокаторов без ВСМА: пропранолол* (анаприлин, обзидан) 60-120 мг/сут (от 20—30 мг до 480 мг/сут) в 2—3 приема, метопролол* с медленным высвобождением и тимолол 50—100 мг/сут в 1—2 приема. Антидепрессанты: трициклические (амитриптилин*, имипрамин* (мелипрамин), пипофезин* (азафен) в дозах 50—100 мг/сут), тианептин (коаксил) - по 12,5 мг 2-3 р/с; нового поколения (венлафаксин (Велафакс, Велаксин), дулоксетин (Симбалта), милнаципран (Иксел)). Противоэпилептические средства: карбамазепин, клоназепам, ламотриджин, габапентин, вальпроаты, топирамат.

ТРИПТАНЫ обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой оболочки и незначительной в отношении коронарных и периферических сосудов

Сравнительная характеристика триптанов

ТРИПТАНЫ являются ЛС для лечения мигрени и не должны применяться при других жалобах на головную боль, за исключением кластерной головной боли. Побочные эффекты (появляются в течение 4 ч после приема препарата): тошнота, головокружение, сонливость, астения, ощущения жара, сухость во рту. Противопоказаны: больным ИБС (В сосудах сердца также имеется популяция 5-НТ1В-рецепторов, опосредующих вазоконстрикторные эффекты серотонин→уменьшают просвет коронарных сосудов на 10-20%), АГ и аритмией,. Во время лечения необходимо: исключить из рациона продукты, содержащие тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), отказаться от приема алкогольных напитков.

высокой селективностью к серотониновым рецепторам 5НТ1D- и 5НТ1В- типа.  обладающих суматриптан, золмитриптан, элетриптан «триптаны». Оказывая непосредственное действие на постсинаптические серотониновые 5НТ1В-рецепторы сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой оболочки и незначительной в отношении коронарных и периферических сосудов. Триптаны ингибируют выделение альгогенных и вазоактивных белков (субстация Р, пептид, связанный с геном кальцитонина) из периваскулярных волокон тройничного нерва и уменьшают нейрогенное воспаление.

Пр-е дигидрированых алкалоидов спорыньи  МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: α-адренолитическое; слабо блокируют ДА и 5-НТ р-ры и ↓ сосудосуживающий эффект 5-НТ. миотропное спазмолитическое, ↓ центральные механизмы, регулирующие сосудистый тонус ЭФФЕКТЫ: ↓ агрегацию тромбоцитов, ↑ проницаемость для глюкозы ↑ мозговой, легочный и почечный кровоток, кровоснабжение конечностей при спастических артериопатиях. постепенное умеренное ↓ АД

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ при мигрени БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ при мигрени МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ : ↑ активность антиноцицептивных систем мозга, ↓ вазодилатацию церебральных сосудов. ЧАСТЫМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ могут быть психоэмоциональные расстройства: сонливость, усталость, летаргия, нарушение сна, кошмары, депрессия, снижение памяти и галлюцинации; Возможное появление мышечной слабости; брадикардия, гипотония, бронхоспазм. ПРИМЕНЯТЬ при сопутствующей кардиоваскулярной патологии , тревожных расстройствах ПРОТИВОПОКАЗАНЫ пациентам с депрессией, сахарным диабетом и бронхиальной астмой.

Антими­гре­ноз­ное действие антидепрессантов не зависит от их психотропного действия. Проти­во­болевое действие антидепрессантов прежде всего связано с их серотонинэргическим действием, обусловлено модуляцией активности серотонинэргических рецепторов в ЦНС.

в лечении мигрени используются антиконвульсанты последнего поколения: вальпроат, топирамат и габапентин [5. Вальпроат, топирамат и габапентин ГАМК–эргическое торможение. Вальпроат и габапентин влияют на метаболизм ГАМК, предотвращая ее превращение в сукцинат, а топирамат потенциирует ГАМК–эргическое торможение, Вальпроат, габапентин и топирамат уменьшают активность натриевых ионных каналов (стабилизация нейрональных мембран . В профилактической терапии мигрени ис­пользуются нимодипин 30–60 мг/сут., флунаризин 5–10 мг/сут. Побочные действия блокаторов кальциевых каналов отличаются при использовании различных препаратов; к наиболее частым относятся депрессия, запоры, ортостатическая гипотензия, брадикардия, отеки.