🗊Презентация Воспалительные заболевания кишечника у детей

Воспалительные заболевания кишечника у детей Зав.кафедрой гастроэнтерологии ФП и ДПО СПбГПМУ, Главный детский гастроэнтеролог Санкт-Петербурга Проф.Корниенко Е.А.

Рост заболеваемости ВЗК у детей в СПб – в 8 раз за 10 лет

Микробиота кишечника при ВЗК - ДИСБИОЗ Характеризуется усиленным пристеночным ростом и уменьшением видового разнообразия Увеличением Proteobacteriae (адгезивно-инвазивных E.coli), Fusobacteriae (жгутиковых) Снижением бутират-продуцирующих Firmicutes IV, XIV, XVIII классов, (F. prausnitzii, Blautia faecis, Roseburia inulinivorans), Bacteroidetes (B.thetaiotaomicron, Prevotella), Actinomyces (Bifidobacteriae) Увеличением муколитических видов (Runinococcus gnavas and Ruminococcus torques), патогенов (AIEC, Campylobacter concisus) Снижением Ascomycota, повышением Basidiomycota Снижением Microviridae, повышением Caudovirales

Дисбиоз меняет иммунный ответ

Инфекции В Дании: подтвержденный сальмонеллез или кампилобактериоз – в 2,9 раз выше риск ВЗК, особенно в течение года после инфекции (Gradel K.O., et al, 2009) В Англии: подтвержденный высевом бактериальный энтероколит повышает риск ЯК в 1,7 раз, риск БК – в 3,7 раз (Garcia Rodrigues et al., 2006) ОКИ может «проявлять» скрытую ВЗК? Иммунологическая неполноценность может предрасполагать как к ОКИ, так и к ВЗК Неясно, почему ВЗК в развитых странах встречаются чаще?

Норовирус индуцирует хроническое воспаление у ATG16L1-HM мышей

Изучение роли отдельных бактериальных патогенов при ВЗК: убедительной связи не обнаружено

Антибиотикотерапия в раннем возрасте повышает риск ВЗК Проспективное национальное исследование в Дании в 1995-2003г (n= 577.622 детей) Повышение риска развития ВЗК (RR=1,84), особенно для б.Крона (RR = 3,4) Риск особенно высок после продолжительных курсов > 3 мес. (RR = 4,4) или более 7 курсов АБ-терапии (RR = 7,34)

Влияние западного образа жизни Распространенность: БК – 44-201 на 100 000, ЯК – 37-238 на 100 000 В развитых странах больше, чем в развивающихся; в городах больше чем в сельской местности – влияние урбанизации. Соотношение БК:ЯК в Австралии 2:1, в Африке – 1:2 У эмигрантов в Западные страны первого поколения заболеваемость ниже, чем у коренных жителей, начиная со 2 поколения показатели выравниваются. Тяжесть ЯК также больше у второго поколения. Это указывает на важность раннего воздействия факторов окружающей среды. Мигранты, которые поработали на западе, а затем вернулись на родину, чаще болеют ВЗК, особенно ЯК (OR= 2.24), чем не выезжавшие за рубеж соотечественники

Современный «западный» образ жизни

Ранние факторы риска ВЗК влияют на состав микробиоты Кесарево сечение, особенно по экстренным показаниям Отсутствие грудного вскармливания Применение антибиотиков

Диета: ранний возраст Грудное вскармливание играет протективную роль – по данным мета-анализа, дети получавшие грудное молоко более 3 мес. имеют меньший риск ВЗК (OR=0.69) ВЗК не развиваются пока ребенок на исключительно грудном вскармливании. Введение прикорма сопровождается значительным изменением состава кишечной микробиоты. Связь влияния конкретных продуктов прикорма на риск ВЗК не изучалась.

Характер питания – больше связь с ЯК

Витамин Д и солнце Люди, живущие в солнечных районах Франции, менее подвержены ВЗК, чем в северных ее районах (Nerich V., Jantchou P., et al, 2011) Учет потребления вит.Д и пребывания на солнце показал, что риск ЯК снижается на 10%, а БК на 7% на каждые 100 ЕД вит.Д (Ananthakrishnan A.N., et al., 2012)

Профилактика ВЗК Ранние факторы Естественные роды Естественное вскармливание В течение всей жизни Здоровый образ жизни Диета с пищевыми волокнами Омега-3-ПНЖК Витамины А и Д Избегать необоснованной антибиотикотерапии

Язвенный колит поражает только толстую кишку

Болезнь Крона – любой отдел ЖКТ

Первичная диагностика ВЗК

Уровень кальпротектина при различной патологии

Эндоскопия ФЭГДС Сигмоскопия Колоноскопия Видеокапсульная эндоскопия Энтероскопия

Особенности эндоскопической картины ЯК Вовлечение прямой кишки Равномерность поражения по окружности Поверхностный характер поражения

Язвенный колит

Особенности эндоскопической картины БК Прерывистый и локальный характер поражения Глубокие язвы Вовлечение тонкой кишки Трансмуральное воспаление

Грубая деформация кишки

Локальные язвы при БК

Сливные и продольные язвы при БК

Псевдополипы при БК

Видеокапсульная эндоскопия

МР-энтерография (гидро-МРТ) - высокоинформативный метод диагностики болезни Крона

ВЗК может начинаться с внекишечных проявлений или сопровождаться ими

Коварство БК – латентное течение! Обращать внимание на СРБ! Контролировать кальпротектин! Проспективное наблюдение 178 пациентов БК с клинической ремиссией

В чем опасность поздней диагностики БК? Швейцарская когорта: задержка диагностики более 25 мес. повышала вероятность развития стеноза (OR=1,76, p=0,01) и операций (OR=2,03; p=0,003) Французская когорта: Сокращение времени до первой операции (p=0,05)

Ранняя активная терапия БК у детей может помочь избежать Быстрого прогрессирования с переходом в стенозирующую и пенетрирующую форму Тяжелой БКН, отставания в росте Операций (резекция к 30 годам – у 48% с дебютом в детстве и лишь у 14% с дебютом во взрослом возрасте)

Противовоспалительная терапия – основа лечения в период обострения

Различия высвобождения и действия Салофалька в таблетках и гранулах

Глюкокортикоиды при ВЗК (данные ЕССО) В ГКС нуждаются 79% детей с ВЗК Эффективность ГКС при БК – 85% Эффективность ГКС при НЯК – 82%

Биологическая Анти-ФНО терапия: наиболее мощный агент, способный заживлять слизистую

Ингибиторы ФНО при ВЗК

Диагностика туберкулеза у пациентов обязательна перед началом биологической терапии Диаскин-тест Квантифероновый тест Рентгенограмма органов грудной полости Если выявлен активный ТБ, то терапию начинать не следует

Биологическая (анти-ФНО) терапия Меняет натуральное течение ВЗК и позволяет достичь длительной ремиссии даже в тяжелых случаях Позволяет отменить гормоны Обеспечивает заживление слизистой Снижает риск операций Повышает качество жизни

Рекомендации ЕССО по ведению ВЗК в ремиссии ГКС не следует использовать в качестве поддерживающей терапии Тиопурины эффективны в поддержании ремиссии. У детей с недавно диагностированной БК рекомендуется их раннее назначение после индукции ремиссии ГКС Метотрексат рекомендуется для поддержания ремиссии у больных с резистентностью или непереносимостью тиопуринов Инфликсимаб или адалимумаб эффективны для поддержания ремиссии, если она достигнута на них

Белково-калорийная недостаточность у детей с ВЗК

Основные причины истощения при ВЗК

Побочные эффекты медикаментозной терапии ВЗК Сульфосалазин – снижение абсорбции фолатов Преднизолон – нарушение Са обмена: остеопороз Цитостатики – рвота, тошнота, плохой аппетит

Энтеральное искусственное питание Это введение сбалансированных легко усваиваемых смесей для обеспечения всеми необходимыми веществами Уменьшает антигенную нагрузку. Уменьшает функциональную нагрузку на кишечник (отдых кишки). Оказывает иммуномодулирующее действие за счет оптимального усвоения белка. Стимулирует заживление язв Улучшает состав микрофлоры кишечника

«Диета космонавтов» Мелкие пептиды, СЦТ: Лучше всасываются Почти не требуют участия ферментов Являются источником «трофологических» аминокислот - глютамина, аргинина Пептамен, Пептикейт, Нутрилон-Пепти-Гастро, Альфаре

Продолжительность ЭИП

Расширение диеты Наименьшая аллергенность Хуже переносятся молочные продукты, злаки, дрожжевое тесто Введение постепенное, по 1 продукту в 2 дня, индивидуализация Не более 5% детей дают аллергические реакции на введение продуктов

Белок (1,2г/кг, взрослым – 70-75г/с) Продукты, богатые белком: Мясо (20-25 г/100г) Рыба (20-28 г) Индейка, курица (22-28 г) Яйца (1 яйцо – 7 г белка) Молоко и молочные продукты (1 стакан молока или йогурта – 5 г белка, 1 кусок сыра – 5-10 г белка) Тофу (соевый творог: 7 г/100г)

Источники жиров Рекомендуется: Оливковое масло Сливочное масло Жирная рыба Не рекомендуется Жирное мясо, ветчина, колбаса Маргарин Пальмовое, кокосовое масло

Рыбий жир – источник омега-3-ПНЖК

Углеводы – главный источник энергии в организме

Принципы построения «легкой» диеты Предпочитать пищу с низким содержанием жира и прошедшую кулинарную обработку. Начинать с пищи с низким содержанием пищевых волокон и постепенно увеличивать их количество Избегать продуктов, усиливающих газообразование Исключить бобовые Овощи и фрукты предпочтительно паровые, а не сырые Исключить продукты, которые индивидуально плохо переносятся Обеспечить адекватную гидратацию (2-3л в день) Исключить газированные напитки Исключить очень холодные, слишком горячие и острые блюда Лучше 6-7 небольших приемов пищи, чем 3 больших Отдыхайте во время еды и хорошо пережевывайте пищу Протертая пища и пюре переносится лучше

Постепенное расширение диеты при стихании обострения: Рис, овсянка на воде Белые сухарики или бездрожжевые хлебцы, потом хлеб Отварная рыба Отварная курица, мясо (паровые котлеты) Яйцо Отварные или тушеные овощи (морковь, кабачок, тыква, картофель) Печеное яблоко Бананы, ягодные муссы и напитки (гранат, смородина, черника, клюква, брусника) Детские фруктовые и овощные консервы Некрепкий чай, цикорий, джем, мед Сыр, творог Греча, макароны Йогурт, кефир или ряженка, сметана, сливки

Важные моменты наблюдения после выписки Постепенное расширение диеты! Индивидуальное исключение тех продуктов, которые плохо переносятся! Ведение пищевого дневника! Продолжать прием лечебной смеси! Контроль веса! (не допускать дефицита более, чем на 10%)

Продукты, которые хуже переносятся: Бобовые Сырые овощи Фруктовые соки и некоторые фрукты (цитрусовые, яблоки и ягоды с грубой кожурой) Майонез Грибы Лук, капуста Молоко Мороженое Свинина, колбаса, ветчина Орехи

Не рекомендуются Маргарин Фаст фуд Пирожные и торты, сладости Жареное или жирное мясо (свинина, баранина) Копчености, сосиски, жирная колбаса Соления и маринады Молоко (в большом количестве) Карраген Синтетические добавки и усилители вкуса Пиво, квас, сладкие газированные напитки

Особенности питания при приеме гормонов Дефицит кальция! Рекомендуется сыр, творог, йогурт Рыба Рыбий жир или препараты кальция в сочетании вит.Д Не злоупотреблять сладостями!

Плохая переносимость жиров (чаще при БК) Смеси со среднецепочечными триглицеридами (СЦТ) Панкреатические ферменты (Креон) Ферменты с компонентами желчи (Фестал, Энзистал) Жирорастворимые витамины (А, Д, Е) – рыбий жир

Физическая активность и вакцинации детей с ВЗК В период ремиссии показана умеренная физическая активность, занятия ЛФК, прогулки, плавание, велосипед. Посещать школу можно при нормальном самочувствии Вакцинация разрешена только не живыми вакцинами

Прекращение лечения Решение может быть принято только после достижения глубокой ремиссии, продолжающейся несколько лет! Если применяется комбинированная терапия, то сначала отменяют тиопурины, потом анти-ФНО. Отмена всех видов лечения сразу не рекомендуется!