🗊Презентация Невропатия лучевого, локтевого и срединного нервов

Невропатия лучевого, локтевого и срединного нервов Выполнила: ординатор 1 года Туякбаева А.К

Невропатия лучевого нерва Причины: Неправильное положение во время сна Перелом плечевой кости Неправильно произведенная инъекция Сдавление жгутом Использование костылей Сдавление на уровне запястья — при ношении наручников (т. н. «арестантский паралич» Отравление алкоголем, свинцом

Лучевой нерв отходит от V—VI шейных спинномозговых корешков и оканчивается в заднем тяже плечевого сплетения. Он иннервирует трехглавую мышцу плеча, а также супинатор и разгибатели предплечья и кисти. Лучевой нерв отходит от V—VI шейных спинномозговых корешков и оканчивается в заднем тяже плечевого сплетения. Он иннервирует трехглавую мышцу плеча, а также супинатор и разгибатели предплечья и кисти.

Двигательные расстройства: «свисающая кисть» Невозможно разгибание предплечья и кисти Отсутствует локтевой рефлекс с трехглавой мышцы плеча 1-ый палец приведен ко второму

Чувствительные расстройства Парестезии и нарушение чувствительности на задней поверхности плеча и предплечья Тыльной поверхноси 1,2 и половины 3 пальцев

Поражение в подмышечной области: Невозможно разгибание предплечья и кисти Отсутствует локтевой рефлекс с трехглавой мышцы плеча нарушение чувствительности на задней поверхности плеча и предплечья Тыльной поверхноси 1,2 и половины 3 пальцев

Поражение в средней трети плеча: Возможно разгибание предплечья Сохранен локтевой рефлекс Сохранена чувствительность на плече

При поражении нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья: •может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья •выпадает функция разгибателей кисти и пальцев  •нарушается чувствительность на тыле кисти

На уровне нижней части предплечья и на уровне запястья: онемение на тыле кисти и I – III пальцев; иногда жгучая боль на тыльной стороне пальцев; положительный «симптом поколачивания» при поколачивании по ходу лучевого нерва на уровне шиловидного отростка лучевой кости; иногда наличие утолщения поверхностной ветви лучевого нерва в области запястья – появление «псевдоневромы», пальцевое сдавление которой вызывает боль;

На уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена): нарушение чувствительности в автономной зоне анатомической табакерки; нарушение отведения I пальца; слабость разгибания I пальца; положительный «симптом поколачивания» по ходу веточек лучевого нерва на уровне анатомической табакерки.

Диагностика: -Жалобы, анамнез, невр.осмотр -Функциональные пробы -ЭНМГ-замедление проведения нервного импульса по нерву.  МРТ нерва в месте предполагаемой компрессии. УЗИ нерва -Rg-графия при переломе

Диагностические тесты: в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца •невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами •если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить II палец на соседние пальцы  •при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти

ЭНМГ: Оцениваются следующие параметры: СРВ по моторным волокнам (различные параметры М-ответа); СРВ по чувствительным волокнам; Противопоказаний нет.

ЭНМГ: собственный разгибатель II пальца, короткая отводящая I пальца. Исследование проксимальных мышц предплечья, иннервируемых лучевым нервом, в настоящее время мало практикуется

Хирургическое лечение: Абсолютные показания - Перерыв нерва вследствие травмы - появление мышечных атрофий. Относительные показания: отсутствие эффекта от проведенных методов консервативного лечения.

Виды операции: Микрохирургический эпипериневральный шов нерва.(87,5%) Эндоневролиз (освобождение от рубцов,спаек) Простая (неваскуляризированная) аутонервная пластика (67%) При сочетании с переломом плечевой кости остеосинтез аппаратом Илизарова+ микрохирургическая аутонервная пластика.  Васкуляризированная аутонервная пластика(66%) (трансплантация поверхностной ветви лучевого нерва на лучевых сосудах) Мышечно-сухожильная пластика

Консервативное лечение: АХЭ- Неостигмина метилсульфат**(Прозерин) в виде таблеток по 15 мг 2 раз в день или подкожных инъекций по 1,0 мл 0,05% раствора 1 – 2 раза в день;(Класс Б) Ипидакрин (АХЭ –эффект+активирует процессы освобождения ацетилхолина из нервной терминали) 20 мг 2 - 4 раза в день (или 5 - 15 мг в/м или п/к 1 - 2 раза в день),(Класс А)

Продолжение: ГКС- особенно эффективны на ранних сроках лечения могут применяться как локальные инъекции в зоне предполагаемой компрессии нерва, в дозе 4 - 8мг в виде 3 – 5 введений. Также глюкокортикоидные препараты могут быть назначены по схеме через день, однократно с утра. 0,5 мг на 1 кг массы тела Продолжительность лечения составляет около 2 недель, Эффективность терапии оценивают через 6 - 8 приемов препарата. После дозу препарата постепенно снижается по 4 - 5 мг на каждый прием, вплоть до полной отмены. (Класс А)

Консервативное лечение: -Антиоксиданты- препараты Альфа-липоевой кислоты (Тиогамма,Берлитион) начинать с в/в капельного введения в количестве 600 – 900 мг/ сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозе.(Класс А)

Продолжение: антидепрессанты(трициклические и СИОЗСН) Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) в качестве препаратов первой линии для терапии нейропатической боли (Класс А)

Продолжение: Амитриптилин в суточной дозе 25 - 150 мг в 2 приема (Класс А) Дулоксетин в суточной дозе 60 - 120 мг в 1 прием (Класс А) Венлафаксин 37,5 мг 2 раза в день (Класс А) Габапентин в суточной дозе 1200 - 3600 мг в 3 приема(Класс А) Карбамазепин в суточной дозе 600 -1200 мг. в 2 приема.(Класс Б)

Реабилитация: Массаж назначается в возможно более ранние сроки. В первые дни применяется легкий релаксирующий массаж мышц шеи, сегментарной зоны и пораженной конечности, на этапе реиннервации нервных стволов показан массаж по стимулирующей методике. Массаж должен быть умеренным и недлительным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами делаются короткие перерывы). Полезно обучить самого больного осторожному легкому непродолжительному массированию пораженной конечности 2-3 раз в день.

Ортезирование: Ортезы- для профилактики контрактур сегмент конечности удерживается с помощью ортеза в функционально выгодном положении. При повреждении лучевого нерва - разгибательное положение кисти и пальцев

ЛФК: вначале, при отсутствии активных движений, применяют лечение положением; упражнения для мышц плечевого пояса с целью улучшения лимфо- и кровооттока; пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или конечности с одновременным использованием мысленных волевых упражнений. При появлении самопроизвольных движений, даже минимальных, особое внимание уделяется активным упражнениям со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале активные движения выполняют в облегченных условиях (исключение силы тяжести конечности и силы трения о рабочую поверхность) в сочетании с одновременной тренировкой здоровой конечности.

Физиолечение: В первые 3-4 дня местно на область повреждения назначают УФ- облучение интенсивностью 2-3 биодозы, тепловые дозы электрического поля УВЧ по 5-10 минут. Затем переходят к одной из следующих методик либо их чередованию: - электрофорез различных комбинаций лекарственных веществ (0,5% дибазол либо 0,1% прозерин с анода и 2% калия йодид с катода, 2% кальция хлорид или 5% новокаин с анода и 2% никотиновая кислота с катода) на проекцию по ходу поврежденных стволов, сила тока 10 мА, 15-20 минут. 12-15 сеансов на курс; - синусоидальные модулированные токи III и IV род работ, глубина модуляции 75%, частота 80- 30 гц, 10 минут, 10-12 сеансов; - ультразвук по ходу нервных стволов мощностью 0,8 вт/см кв. в импульсном режиме, 6-10 минут, 10-12 сеансов; - Д'арсонваль по ходу пораженных нервных стволов, средняя мощность, 10-12 минут, 12-15 сеансов. По завершению стационарного этапа лечения, амбулаторно либо в условиях санатория, применяют парафиновые, озокеритовые либо грязевые аппликации.

Прогноз: Восстановление- в среднем 2-3 месяца.

Невропатия локтевого нерва: причины вследствие перелома внутреннего мыщелка выворот сустава наружу Работа с опорой на письменный стол Длительное положение рук на подлокотниках кресел

Локтевой нерв происходит из VIII шейного нерва и первых грудных корешков, он иннервирует локтевой сгибатель кисти, внутреннюю половину глубоких сгибателей пальцев, отводящие и приводящие мышцы пальцев, приводящую мышцу большого пальца, две медиальные червеобразные мышцы и мышцы гипотенара. Он является сенсорным нервом по отношению к V и ульнарной половине IV пальцев, а также по отношению к ульнарному краю кисти Локтевой нерв происходит из VIII шейного нерва и первых грудных корешков, он иннервирует локтевой сгибатель кисти, внутреннюю половину глубоких сгибателей пальцев, отводящие и приводящие мышцы пальцев, приводящую мышцу большого пальца, две медиальные червеобразные мышцы и мышцы гипотенара. Он является сенсорным нервом по отношению к V и ульнарной половине IV пальцев, а также по отношению к ульнарному краю кисти

Повреждение нерва

Туннельные синдромы: кубитальный тоннельный синдром; синдром канала Гийона

Кубитальный синдром:

Кубитальный синдром: -болезненностью при пальпации в зоне локтя, онемение и парестезии в области четвертого и пятого пальцев кисти. Прогрессирование приводит к появлению слабости мышцы отводящей мизинец, а в последующем атрофии указанной мышцы и межостных мышц

Канал Гийона Канал Гийона образован: с медиальной стороны – гороховидной костью, с латеральной – крючком крючковидной кости, дно канала формируют кости запястья и удерживатель сгибателей, крышу – ладонная связка запястья.

Локтевой синдром запястья: Клиника схожа с кубитальным тоннельным синдромом, однако основным отличием является отсутствие неприятных ощущений при пальпации в зоне кубитального канала.

Двигательные расстройства: кисть напоминает «когтистую лапу» (вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев разогнуты; в связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен) снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев

Чувствительные и трофические расстройства: Снижение чувствительности IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V, IV и половины III пальца на тыле кисти онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца

Диагностические тесты: при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются не полностью •при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно •при плотно прилегающей к столу кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V •бумага не удерживается выпрямленным I пальцем II пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца 

ЭНМГ: С моторных волокон локтевого нерва с отведением с мышцы, отводящей 5 палец кисти или 1 дорсальной межкостной мышцы кисти. сенсорные волокна нерва с отведением с 5 пальца кисти. Локтевой нерв стимулируется в области запястья, а также дистальнее и проксимальнее локтевого сгиба

Невропатия срединного нерва: Причины: Неправильно выполненные инъекции в локтевую вену Резаные раны выше лучезапястного сустава Синдром запястного канала у гладильниц, столяров,стоматологов

Срединный нерв формируется из СV – СVIII и ТI и двумя корешками отходит от латерального (наружного) и медиального (внутреннего) вторичных пучков плечевого сплетения Он иннервирует пронаторы предплечья, длинные сгибатели пальцев и отводящую и противопоставляющую мышцы I пальца. Срединный нерв является сенсорным по отношению к ладонной поверхности кисти

Двигательные расстройства: Кисть принимает вид «обезьяньей лапы» нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг I, II и III пальцев Нарушена пронация и ладонное сгибание кисти

Чувствительные и трофические расстройства Интенсивная жгучая боль в 1,2,3 пальцах и по внутренней поверхности поверхностная чувствительность нарушается на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца Атрофия мышц возвышения большого пальца-тенара

Туннельные синдромы: карпальный тоннельный синдром; пронаторный тоннельный синдром

Карпальный тоннельный синдром: -онемение и парестезии 1,2,3 пальцев кисти. -трофические расстройства в виде изменения цвета и шелушения кожи в зоне иннервации нерва. атрофий в зоне tenar: мышц отводящей и противопоставляющей первый палец кисти.

Пронаторный туннельный синдром: боль в области в/3 предплечья с иррадиацией по ходу срединного нерва при пронаторных движениях кисти

Диагностические тесты: при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются •при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются •больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах •нарушено противопоставление I и V пальцев

ЭНМГ: С моторных волокон срединного нерва с регистрацией М-ответа с m. abductor pollicis brevis на кисти. Сенсорные волокна исследуются с регистрацией S-ответа со 2-го или 3-го пальца кисти.