🗊Презентация Острые заболевания наружного уха

Острые заболевания наружного уха

Перихондрит ушной раковины Ограниченное или диффузное воспаление надхрящницы, протекающее как правило с вовлечением в процесс кожи наружного уха. Различают: Серозный Гнойный Этиология: Травмы кожных покровов ушной раковины Инфицирование надхрящницы синегнойной палочкой или кокковой флорой

Клинические признаки и симптомы Интенсивная боль в области ушной раковины или НСП, иррадиирущая в область головы и шеи и резко усиливающая при пальпации Утолщение ушной раковины за исключением мочки уха Гиперемия, отек кожи ушной раковины

Перихондрит ушной раковины

Диагностика: Данные анамнеза Клинического осмотра Диафаноскопия: При гнойном перихондрите – отмечают полное затемнение, при серозном – светло-желтое окрашивание ушной раковины Дифференциальный диагноз: Рожистое воспаление Отогематома ( при диафаноскопии – красное окрашивание)

Лечение: При появлении флюктуации абсцесс вскрывают при помощи широкого разреза тканей параллельно контурам ушной раковины и удаляют все некротизированные ткани. Антибактериальная терапия – назначают с учетом чувствительности Pseudomonas aeruginosa: Цефалоспорины III и IV поколения и фторхинолоны II поколения, применяемые в качестве монотерапии: Цефепим – в/м или в/в, дети 50-80 мг/кг в 2 приема, взрослые 2000 мг каждые 12 часов. Цефтазидим в/м или в/в, дети – 50-100 мг/кг в 2 приема, взрослые по2000мг каждые 12 часов. И в комбинации с аминогликозидами: Гентамицин 3-5 мг/кг/сут. в 1-2 введения Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут. в 1-2 введения Дополнительно местное и физиотерапевтическое лечение

Ошибки и необоснованные назначения Назначение системных а/б без учета данных о резистентности Pseudomonas aeruginosa Необоснованное предпочтение местной антибактериальной терапии в ущерб системной Сокращение курса системной антибактериальной терапии при клиническом улучшении. Прогноз: В связи с высоким риском некроза хряща ушной раковины возможно развитие ее деформации («ухо борца»).

Наружный отит Воспалительное заболевание НСП. Наружный отит может протекать в форме фурункула НСП (ограниченный, абсцедирующий наружный отит), либо в форме разлитого воспаления (диффузный наружный отит). Распространенность – 21-25% среди воспалительных заболеваний уха.

Классификация Ограниченный (абсцедирующий, фурункул) Диффузный Злокачественный (некротизирующий) По длительности течения: Острый хронический

Этиология Микротравмы наружного слухового прохода и уха Бактериальная инфекция (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., грамотрицательные палочки - Neisseria gonorrhea.,Escherichia coli., Pseudomonas aeruginosa., Proteis vulgaris). Предшествующая антибиотикотерапия Нерациональное использование местных глюкокортикоидных препаратов при гнойных заболеваниях среднего уха.

Патогенез Важную роль в в возникновении воспалительных заболеваний наружного уха играет тенденция к мацерации кожи НСП и в области ушной раковины. Острый ограниченный наружный отит – возникает в результате инфицирования волосяных фолликулов и сальных желез перепончато-хрящевого отдела НСП, при его микротравмах. Острый диффузный наружный отит – возникает преимущественно при хронических гнойных средних отитах вследствие инфицирования кожи и подкожной клетчатки НСП различными микроорганизмами. Злокачественный (некротизирующий) отит – вызывается синегнойной палочкой у пожилых лиц, страдающих инсулинозависимым СД, или у молодых с иммунодефицитными состояниями.

Клинические признаки и симптомы Типичными проявлениями наружных отитов являются: Резкая боль в ухе, усаливающаяся при жевании, разговоре, надавливании на козелок, при оттягивании ушной раковины; боль может иррадиировать в глаза, губы, шею Отечность тканей впереди и позади ушной раковины (регионарный лимфаденит) При резком отеке кожи НСП может развиться снижение слуха по типу нарушения звукопроведения Зуд в ухе (преимущественно при грибковом поражении) Отделяемое из наружного слухового прохода Поражение черепных нервов в виде парезов и параличей, (VII, IX-XII пар), как правило при злокачественном наружном отите.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Сбор анамнеза Отоскопия и отомикроскопия При фурункуле н.с.п. – ограниченный конусовидный инфильтрат, суживающий просвет слухового прохода. Может образоваться несколько фурункулов на нижней, передней и задней стенках НСП. При разлитом отите – гиперемия, инфильтрация кожи приводит к сужению просвета слухового прохода различной степени, вплоть до полной его обтурации. В глубине можно увидеть отделяемое, состоящее из десквамированного эпидермиса и гноя с неприятным запахом. БПе может быть интактной или умеренно гипермированной и покрытой слущенным эпидеомисом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Микроскопическое исследование соскоба из наружного слухового прохода Микробиологическое исследование – посев отделяемого НСП При злокачественном наружном отите – рентгенологическое исследование (КТ) височных костей.

Дифференциальный диагноз Острый средний отит Острый мастоидит Паралич черепных нервов (VII, IX-XII пар) Прорезывание зубов мудрости Артроз или артрит височно-нижнечелюстного сустава

Дифференциальная диагностика наружного и острого среднего отита

Дифференциальная диагностика наружного отита и мастоидита

Клинические рекомендации Системная антибактериальная терапия Аминозащищенные пенициллины, цефалоспорины Амокициллина –клавулонат 1000мг 2 раза /сут. - 7-10 дн, детям 45 мг/кг/сут. Цефалекин по 500мг 2р /сут., детям 25-50мг/кг/сут. Цефиксим 400мг/ сут., детям 8мг/кг/сут. Макролиды (преимущественно при непереносимости бетта – лактамаз) Фторхинолоны – альтернативные ЛС Моксифлоксацин 400мг/сут. – 7-10 дн Левофлоксацин 500мг/сут. Ненаркотические анальгетики – по показаниям: Кетопрофен Парацетамол Нимесулид Ибупрофен

Местная терапия Тщательный туалет НСП 2 раза в сутки, промывание его теплым раствором борной кислоты или нитрофурала(1:5000), при зуде – закапывание в ухо 1% р-ра ментола на персиковом масле. Введение антимикробных ЛС – «золотой стандарт» - ципрофлоксацин Норфлоксацин рифампицин Могут применяться комбинированные: антимикробные и клюкокортикоиды: Полимксин В + неомицин сульфат + лидокаин (Анауран) Неомицин + полимиксин В + дексаметазон (Полидекса) Гентамицин-сульфат + бетаметазон (Гаразон) Неомицин сульфат + дексаметазон (Дексона) Фрамицетин сульфат + грамицидин + дексаметазон (Софрадекс) Эндоуральная терапия гелий-неоновым лазером Озонотерапия Светолечение полихроматическим светом

Ошибки и необоснованные назначения При легких формах, не сопровождающихся общим симптомами, системное назначение антибактериальных ЛС не обосновано. Оценка эффективности лечения: Полное исчезновение клинических симптомов в течении 1 мес., нормализацию отоскопической картины и отрицательные результаты микробиологического исследования (эрадикация возбудителя).

Острый средний отит (ОСО) Это диффузный воспалительный процесс, охватывающий в той или иной степени всю воздухоносную систему среднего уха, состоящую из слуховой трубы (СТ), барабанной полости, сосцевидного отростка и группы сообщающихся с ним ячеек, расположенных в различных частях височной кости.

Эпидемиология В настоящее время острый средний отит (ОСО) по общему признанию оториноларингологов, педиатров и микробиологов является самым часто встречающимся заболеванием у детей грудного возраста. Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один – два раза, 7–8% детей – многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один – два раза, а 35% детей – многократно. К трехлетнему возрасту ОСО болеет 71% детей. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни.

Продолжение пред. слайда 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу ОСО. По данным Health Maintenance Organization (HMO) у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни. Рецидивирующее течение острых средних отитов приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, к прогрессирующему понижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребёнка. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит.

Классификация Для практических целей различают: Обычный ОСО ОСО при инфекционных и других заболеваниях (грипп, скларлатина, корь, туберкулез и др.) Травматические отиты Отиты у детей грудного и раннего возраста Термином “затянувшийся острый средний отит” (ЗОСО) определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев

Этиология и патогенез Основным этиологическим фактором возникновения острого среднего отита является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеет вид микроба, его патогенные свойства и вирулентность.

Продолжение пред. слайда Заболевания среднего уха редко бывают первичными. На развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительное влияние оказывают анатомо-физиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах. Важную роль в развитии воспаления играет дисфункция СТ. Факторы, блокирующие глоточные устья СТ, являются причиной возникновения ОСО.

Патогенез Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но, в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения, условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки, принимает воспалительный характер.

Пути проникновения инфекции Превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Сравнительно редко при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) встречается гематогенный путь распространения инфекции в среднее ухо.

У кого ОСО чаще? Чаще у детей, особенно грудного возраста, что связано с анатомическими особенностями и несовершенством функции СТ.

Анатомические особенности ребенка В височной кости новорожденного ребёнка – отсутствие пневматизированной клеточной системы, мастоидальная часть височной кости представлена одной большой клеткой (антрумом). До 4-х летнего возраста барабанная полость имеет малые размеры. Слуховая труба у детей первых двух лет жизни широкая, короткая, прямая и практически открытая. Носоглоточное устье слуховой трубы расположено низко, на уровне твёрдого нёба, в то время как тимпанальное, расположено высоко на передней стенке барабанной полости. Такое строение способствует как хорошему оттоку секрета из среднего уха, так и является благоприятным фактором для развития острого среднего отита. Характерной морфологической особенностью среднего уха раннего детского возраста является присутствие в его полостях в течение 1-го года жизни эмбриональной миксоидной ткани.

Микробиология ОСО Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно судить об истинных возбудителях ОСО, базируются на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений.

S.Pneumoniae и H.influenzae - основные возбудители острого среднего отита.

Микробиология ЗОСО и РОСО Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. При бактериологическом исследовании резидуального экссудата после перенесенного от 2 до 6 месяцев назад ОСО H.influenzae выявляется более чем в половине случаев (56-64%), при том что S.pneumoniae – всего в 5-29% случаев. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий..

Клинические признаки и симптомы Характерными чертами ОСО являются: Внезапное начало, бурное развитие, сильные боли, резкое понижение слуха, изменения барабанной перепонки Образование гнойного экссудата – продукта воспаления слизистой оболочки среднего уха Общая выраженная реакция организма. Заболевание может протекать легко, иметь среднетяжелое или тяжелое течение.

Стадии ОСО Обычно выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную репаративную. Однако, представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха в соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна.

Стадия острого евстахеита Характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом – развивается асептическое воспаление, заболевание переходит во вторую стадию.

Стадия острого катарального воспаления Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Аудиологически выявляется кондуктивная тугоухость.

Стадия острого гнойного воспаления Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствуют о кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.

Стадии ОСО А - Стадия острого евстахеита Б - Стадия острого катарального воспаления В - Стадия острого гнойного воспаления

Постперфоративная стадия Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю фазу.

Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.

ОСО у детей У детей грудного возраста – слабая выраженность местных симптомов; Часто вскрикивает, отказ от груди; Плохой сон, возбуждение, маятникообразные движения головой; В дальнейшем - угнетен, много спит, присоединяются нарушения функции ЖКТ, появляется рвота; Температура вначале субфебрильная. Затем может подняться до высоких цифр (39-40); Симптомы раздражения мозговых оболочек – менингизм: судороги, рвота, запрокидывание головы, спутанность сознания.

Диагностика Жалобы Анамнез Данные инструментальных методов исследования Общая симтоматика: Характер и динамика температурной кривой – плохо если значительные колебания между утренней и вечерней температурой; Характер и динамика изменений крови – на явное ухудшение указывают – высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, анэозинофилия, резкое повышение СОЭ; Головная боль, принимающая упорный характер – обычно усиливается ночью

Инстументальные методы - отоскопия Гиперемия и утолщение БПе, ее выбухание и нарушение подвижности; При наличии отделяемого в НСП – можно увидеть перфорацию, чаще бывает щелевидной; Окончательный диагноз ставиться на основании отоскопической картины. Метод диагностики путем надавливания на козелок («трагус»- симптом) – дает немало ложно-положительных реакций! Слуховой проход ребенка узок и изогнут, а БПе расположена почти в горизонтальной плоскости, т.е. под очень острым углом к оси зрения. Малейшее неверное движение вызывает крик, в результате чего БПе немедленно краснеет, имитируя картину ОСО.

Необходимые клинические исследования: Общий анализ крови и мочи; Аудиометрия, сбор слухового паспорта; На неперфоративной стадии ОСО – тимпанометрия; В гнойной стадии – бактериологическое исследование гноя (особенно при ЗОСО,РОСО); КТ и рентгенография височных костей – показаны при подозрении на развитие осложнений.

Лечение. Цели. Купирование симптомов заболевания; Предупреждение распространения воспаления в системе воздухоносных полостей среднего уха и за пределы височной кости; Эрадикация возбудителя; Предупреждение развития стойких нарушений слуховой функции и анатомических изменений.

Принципы терапии ОСО Системная антибактериальная терапия; Топические препараты: осмотически активные, антибактериальные и кортикостероидные препараты (ушные капли); Анальгетики , НПВС; Антигистаминные препараты; Туалет и анемизацию полости носа, анемизацию и катетеризацию слуховой трубы; Парацентез, шунтирование БПе

Топические препараты Феназон +лидокаин =отипакс! Внимание ОТОТОКСИЧНЫ! Полимксин В + неомицин сульфат + лидокаин (Анауран) Неомицин + полимиксин В + дексаметазон (Полидекса) Гентамицин-сульфат + бетаметазон (Гаразон) Неомицин сульфат + дексаметазон (Дексона) Фрамицетин сульфат + грамицидин + дексаметазон (Софрадекс). Топические антибактериальные капли: Рифампицин =Отофа (быстрое развитие устойчивости к рифампицину!) Ципрофлоксацин = ципромед.

Топические деконгестанты Ксилометазолин Нафазолин Оксиметазолин Фенлэфрин Тетразолин и др. Выбор деконгестантов должен соответствовать физиологическим возможностям структур слизистой оболочки полости носа. У детей младшего возраста должны применяться деконгестанты в виде капель или геля на основе фенилэфрина. Фенилэфрин является агонистом адренорецепторам, превалирующим на слизистой оболочке у маленьких детей. Комбинированные препараты: Фенилэфрин с Диметинденом = Виброцил - позволяет усилить противоотечный эффект, особенно у детей с атопией. Ксилометазолин с Ипратропия бромидом = Ксимелин Экстра Туаминогептан с N –Ацетилцистеином = Ринофлуимуцил дополняет вазоконстрикторный эффект противовоспалительным. Использование этих препаратов должно быть ограничено 5–7 днями!!!

НПВС Ибупрофен 8-10 мг/кг/ прием, взрослым – 400-600 мг 3 раза в сут.; Парацетамол – детям 1—15 мг/кг/ прием, взрослым – 0,5-1,0 г 4 раза в сут.; Фенспирид – детям – 2-4ч.л. в сут, взрослым 80мг 3 раза в сут.

Системная антибактериальная терапия Абсолютные показания к назначению: Наличие клинических проявлений ОСО у детей до 2х лет; Наличие ОСО у пациентов с иммунодефицитными состояниями; Отсутствие положительной динамики при стандартных методах терапии в течение первых 2 - 3х суток; Наличие клинических проявлений ЗОСО и РОСО. Недостатками системной антибактериальной терапии помимо развития побочных явлений являются образование устойчивых штаммов бактерий, создание абактериального экссудативного процесса в замкнутых полостях среднего уха, что приводит к развитию адгезивного среднего отита и к стойкому снижению слуха.

Алгоритм лечения ОСО,ЗОСО,РОСО S. pneumoniae, если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация. Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе, если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО. Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина. H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита. b–лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка часто болеющего или посещающего детский сад. Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.

Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО

продолжение

Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности. Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые возникшем заболевании составляет 5-10 дней. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи. Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотика недостаточная всасываемость плохая комплаентность низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

Парацентез показан при выраженной клинической симптоматике (боль в ухе, повышение температуры тела) отоскопической картине (гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной перепонки). Парацентез также показан при «стёртой» клинической картине, но при ухудшении состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию) и нарастание показателей маркёров воспаления.

Ошибки и необоснованные назначения Назаначение АБ аминогликозидного ряда – оказывают выраженное ототоксическое действие; Тетрациклин, линкомицин, олететрин и ко–тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко–тримоксазола); Назначение капель в ухо на спиртовой основе при перфоративной стадии; Несвоевременное проведение парацентеза при неэффективности лечения в доперфоративном периоде ОСО при сильных болях в ухе; При наличии патологии ВДП – игнорирование санационных мероприятий приводит к рецидивам ОСО; В перфоративной стадии при ЗОСО, РОСО нельзя игнорировать проведение бактериологического исследования с целью определения оптимальной схемы антибактериальной терапии; Необоснованное назначение согревающих компрессов при усилении боли в ухе.

Осложнения Переход заболевания в хроническую форму; Развитие осложнений ОСО: мастоидита, петрозита, лабиринтита; внутричерепных осложнений; Формирование спаек и сращений в барабанной полости – адгезивный средний отит.

Оценка эффективности лечения Оценивают на основании динамики основных симптомов заболевания и данных отоскопической картины. Если эти симптомы сохраняются на 3-4 сутки заболевания показан курс эмпирической антбиотикотерапии; Выздоровление наступает на 7-10 сут.; Если к моменту стихания клинических проявлений ОСО сохраняется снижение слуха обязательно проведение аудиологического исследования для уточнения характера тугоухости!

Пусть наши дети растут здоровыми! А взрослые меньше болеют!!!