🗊Госпитальные инфекции

Госпитальные инфекции

Определение ВОЗ Нозокомиальные инфекции ( nosocomium - лат. nosokomeo - греч. - больница) любое инфекционное заболевание, которое возникает У госпитализированных больных после 48 часов пребывания в стационаре без признаков инфекции при поступлении если пациент не находился в инкубационном периоде Инфекция, непосредственно связанная с предыдущей госпитализацией или обращением в стационар Любая инфекция у сотрудника, связанная с его работой в стационаре

Факторы риска НИ Длительность нахождения в ОРИТ Широкое использование антибиотиков Тяжесть состояния (APACHE II > 15) Возраст >60 лет Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД) Инвазивные диагностические и лечебные процедуры Использование антисекреторных средств Переливание компонентов крови

Структура НИ EPIC n=2064 (1417 ОРИТ, 10038 пациентов) Колонизация 85% инфекции 25,6% пневмония 46,9% МВП 17,6% кровотока 12% ран 6,9% ЛОР 5,1% КиМТ 4,8% ЖКТ 4,5%

При планировании антибиотикотерапии необходимо учитывать: Локализацию очага инфекции Условия возникновения (Внебольничная, Нозокомиальная) Тяжесть инфекции На основании локального мониторинга антибиотикорезистентности С учетом современных тенденций антибиотикорезистентности

Отечественные исследования антибиотикорезистентности РЕЗОРТ - многоцентровое проспективное микробиологическое исследование резистентности к антимикробным препаратам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии России CASCAT - многоцентровое клинико-микробиологическое исследование катетер-ассоциированных инфекций кровотока в отделениях реанимации и интенсивной терапии СтЭнт - изучение антибиотикорезистентности грам(+) микроорганизмов: S. aureus и Enterococcus spp. NPRS - изучение распространения и резистентности грам(-) возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. РЕВАНш - Многоцентровое исследование резистентности к антибиотикам бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России

Структура возбудителей НИ в ОРИТ (РЕВАНш 2006 г) Enterobacteriaceae 32,0% P. aeruginosa 27,3% Staphylococcus spp. 18,8% Acinetobacter baumannii 10,4% Enterococcus spp. 5,7% Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Другие 4,3%

Изменение структуры Гр (-) инфекций в ОРИТ 1996 год P. aeruginosa E. coli Klebsiella P. mirabilis Enterobacter Acinetobacter baumannii

Бета-лактамазы Цеф I Цеф II Цеф III Цеф IV Карб Класс С + + + - - Класс А Широкий спектр + - - - - Расширенный спектр + + + + - NmcA, Sme, Imi - - - - + Класс D + + + + - Класс В + + + + +

Продукция БЛРС госпитальными штаммами Enterobacteriaceae в ОРИТ России

Чувствительность Enterobacteriaceae продуцентов БЛРС

Клиническая интерпретация БЛРС (Klebsiella spp., E. coli, P. mirabilis) Косвенные признаки: Госпитальный штамм Klebsiella spp. или E.coli Устойчивость in vitro хотя бы к одному из Цефалоспоринов III Увеличение зоны подавления роста в присутствии клавуланата Результат: Klebsiella pneumoniae Ампициллин R Амоксициллин/клавуланат R Цефтриаксон S Цефотаксим S 1-й признак Цефтазидим R Цефепим S Цефперазон/сульбактам S Меропенем R Гентамицин R Амикацин R Ципрофлоксацин R Цефтазидим + А/КК S 2-й признак

Класс В – металлобеталактамазы Инактивируют все бета-лактамные антибиотики Ассоциированная устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам Встречается преимущественно Pseudomonas spp., может быть у любого представителя Enterobacteriaceae Сохраняют активность Азтреонам Полимиксин

Активность АМП в отношении P. aeruginosa продуцирующих МБЛ

Неферментирующие Гр (-) бактерии (РЕВАНш 2006 г) P. aeruginosa 27,3 % Acinetobacter 10,4% Stenotrophomonas maltophilia 1,5% Другие 5,7%

Чувствительность P. Aeruginosa ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004)

Чувствительность Acinetobacter

Другие неферментирующие ГР(-) бактерии Burkholderia cepacia    • Режимы терапии недостаточно изучены. Меропенем, цефепим, пиперациллин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол.     Приобретенная резистентность: достаточно часто встречаются штаммы, устойчивые ко всем приведенным препаратам. Stenotrophomonas maltophilia    • Препарат выбора: Ко-тримоксазол  Альтернативные средства: тикарциллин/клавуланат, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, моксифлоксацин. однако режимы использования перечисленных препаратов недостаточно обоснованы.     Приобретенная резистентность: Ко всем альтернативным препаратам достаточно часто встречается устойчивость.

Резистентный стафилококк Оксациллин Цефазолин Цефтриаксон Имипинем Гентамицин Клиндомицин Ванкомицин Линезолид

Распространение МRSA в России при нозокомиальных инфекциях Диапазон В среднем 1995 – 1996 0 – 40% 9.5% [С.В. Сидоренко] 2000 – 2001 0 – 89.5% 33.5% [А.В. Дехнич] 2004 – Москва 64.9% [Сидоренко и соавт] В настоящее время в ОРИТ России – 41% При выделении из крови – 63%

Лечение стафилококковых инфекций MSSA Наиболее эффективны Оксациллин Цефазолин Равноэффективны Цефуроксим Цефепим Клиндамицин Амоксициллин/Клавуланат Тиенам

Антибиотикорезистентность энтерококков Распространение ванкомицин- резистентных энтерококков (VRE) Северная Америка, Европа - 27.5% Россия – 3,8% Первый штамм – 2002 г, К настоящему времени выделено более 250 штаммов VRE не выявляются обычными микробиологическими методами

Контроль антибиотикорезистентности Максимальная терапия с учетом разумной достаточности Де-эскалация Исключить профилактическое лечение Не лечить колонизацию Сокращение длительности курсов АБ терапии Интраоперационная профилактика в хирургии Своевременное удаление инородных тел (катетеры) Контроль переноса инфекций, эпид. мероприятия Фармакодинамическое обоснование режимов дозирования Формуляр и химиотерапевтическая служба Мониторинг возбудителей и их резистентности в конкретном отделении Реальное взаимодействие микробиологической службы и клиницистов

Противоречия антибактериальной терапии тяжелых инфекций Эмпирическая терапия должна перекрывать весь спектр потенциальных возбудителей

Практические рекомендации по диагностике и антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций (Россия) Нозокомиальная пневмония в хирургии 2004 г. Сепсис 2005 г. Нозокомиальная пневмония 2005 г. Перитонит 2006 г.