🗊Презентация Инфекции, передаваемые половым путем в гинекологической практике

Марина Геннадьевна Аскерова, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМУ 2018год

Воспалительные заболевания женских половых органов В структуре гинекологической заболеваемости 1-ое место (65-68%) Этиология – ИППП, условно-патогенная микрофлора (E.coli – 65,7%, ↑ Klebsiella pneumoniae на фоне ИДС), полимикробная флора, в 20% - выделить микроорганизм не удается Доказана полимикробная этиология ВЗОМТ, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем: N. gonorrhoeae (25-50%) - гонококковая инфекция C. trachomatis (25-30%) – хламидийная инфекция Ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (25-60%) - E. coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, Streptococcus spp. и т.д.

Самые частые вопросы при ИППП. Кто виноват? Что делать? Инфекции, регистрируемые в РФ, как ИППП (Приказ МЗ РФ от 12.08.2002г. №403) Сифилис, ВИЧ Гонорея Хламидии Трихомониаз Генитальный герпес Аногенитальные бородавки

Обследованию на ИППП подлежат Женщины с воспалительными процессами гениталий и их половые партнеры Пациентки с хроническими, рецидивирующими воспалительными процессами органов системы мочевыделения Пациентки с ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО - ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ Беременные женщины (на любом сроке беременности при осложненном течении данной беременности) Супружеская пара на этапе планирования беременности

Хламидийная инфекция: определение 1 Хламидийная инфекция – инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.

Хламидийная инфекция: классификация 1 А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта Хламидийный: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов Хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1) воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4) орхит (N51.1) А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области А56.4 Хламидийный фарингит А56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации А74.0 Хламидийный конъюнктивит (Н13.1*)

Хламидийная инфекция: эпидемиология актуальность 1 ВОЗ: каждый год в мире регистрируется 357 000 000 новых случаев инфекций, передаваемых половым путем: 131 млн случаев хламидийной инфекции 78 млн случаев гонореи 6 млн случаев сифилиса 142 млн случаев трихомониаза

Хламидийная инфекция: эпидемиология 1 Заболеваемость в РФ (2015): 41,3 случаев на 100 000 населения: 0-14 лет - 0,5 случаев : 100 000 15-17 лет - 44,7 : 100000 >18 лет - 49,7 : 100000

Вероятность заражения C. trachomatis Средняя вероятность передачи инфекции при однократном вагинальном контакте 10% При контактах между двумя партнерами в течение 6 мес. вероятность передачи инфекции 55% Вероятность получения C. trachomatis партнерами инфицированных людей очень высока Вывод: очень важно выявлять и лечить половых контактов инфицированных

Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis грамотрицательная внутриклеточная бактерия абсолюный внутриклеточный патоген не образует «классические» колонии на питательных средах

Урогенитальные формы хламидийной инфекции

Проявления урогенитальной хламидийной инфекции у женщин • Слизисто-гнойный цервицит с наличием или отсутствием контактной кровоточивости • Легкая ранимость слизистой в области цервикса • Отечность шейки матки • Эндоцервикальные эрозии • Уретрит • Дизурия • Выделения из влагалища • Постокитальная и интерменструальная кровоточивость • Недифференцируемые боли внизу живота 70-95% бессимптoмно

Клинический материал для лабораторных исследований Клинический материал для лабораторных исследований

Ошибки Применение культурального метода для постановки диагноза Определение чувствительности хламидий к антибиотикам in vitro Постановка диагноза и оценка эрадикации возбудителя серологическими методами Оценка эрадикации методом ПЦР ранее 4 недель после окончания лечения

! Одновременное лечение половых партнеров является обязательным ! Одновременное лечение половых партнеров является обязательным ! Беременные: лечение с I триместра

Вертикальная передача Chlamydia trachomatis Обнаруживают у 50% новорожденных при вагинальных родах инфицированными матерями Возможна передачи и при КС с неповрежденными оболочками Ассоциация с неблагоприятными исходами беременности Преждевременные роды Преждевременное вскрытие околоплодных оболочек Сниженный вес плода

Инфекция глаз Chl. trachomatis Развитие конъюнктивита у новорожденных и детей Хронический персистирующий в течение нескольких месяцев конъюнктивит у взрослых, если не лечить

Доксициклин гидрохлорид. В чём проблема? Приём доксициклина гидрохлорида может вызывать эрозивно-язвенные поражения пищевода 1

Доксициклина моногидрат. Благоприятный профиль безопасности 1,2 Юнидокс Солютаб® – доксициклин в виде нейтральной формы моногидрата хорошо переносится; риск изъязвлений пищевода минимален

Хламидийная инфекция: оценка эффективности лечения 1 1. РОДВК. РОАГ. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных хламидийной инфекцией. 2015. 17 с.

Хламидийная инфекция: оценка эффективности лечения 1 ТАКТИКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА ОТ ЛЕЧЕНИЯ исключение реинфекции назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы

Урогенитальная микоплазменная инфекция Урогенитальная микоплазменная инфекция

Заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium Микоплазмы – самые маленькие прокариоты, способные к самовоспроизведению, M.genitalium – самая маленькая из микоплазм Продукты жизнедеятельности (Н2О2 и О) определяют патогенность M.genitalium

M. genitalium 1: Абсолютный патоген Вызывает уретрит, цервицит, ВЗОМТ, эпидидимит*, простатит * Рост на питательных средах - до 5 месяцев (!) – культуральный метод диагностики не используется в рутинной клинической практике

Классификация 1 А63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, например: А63.8 (+N34.1) Уретрит, вызванный M. genitalium А63.8 (+N72) Цервицит, вызванный M. genitalium

Заболевания, вызванные M. genitalium: эпидемиология Выявление M. genitalium у пациентов 1: С негонококовыми уретритами 41,7% С негонококковыми не хламидийными уретритами 54,5% С воспалительными заболеваниями органов малого таза – 10%

Осложнения как следствие инфицирования M.genitalium у женщин Приобретенный половым путем реактивный артрит (SARA) Taylor-Robinson et al., 1994 ВЗОМТ (эндометрит, сальпингит) Трубная беременность Lis et al., 2015

Клинический материал для лабораторных Клинический материал для лабораторных исследований 1:

Ошибки в диагностике Ошибки в диагностике Применение культурального метода для постановки диагноза Определение чувствительности M.genitalium к антибиотикам in vitro Оценка эрадикации серологическими методами Оценка эрадикации методом ПЦР ранее 4 недель после окончания лечения

Проблемы терапии при инфекции M.genitalium У M.genitalium обнаружена выраженная способность к развитию устойчивости ко всем антибиотикам, которые используются сегодня для избавления от нее (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) Низкая эффективность доксициклина (микробиологическое излечение) 30-40% Эффективность азитромицина в дозе 1 г однократно с 2007 по 2011 снизилась с 85% до 40%, а в Гренландии до 100% что связывают с развитием устойчивости из-за широкого распространения однократного назначения Björnelius et al., 2008; Gesink et al., 2012, Manhart et al., 2013

Требования к результатам лечения Требования к результатам лечения эрадикация M.genitalium; клиническое выздоровление КОНТРОЛЬ ИЗЛЕЧЕННОСТИ При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат

ТАКТИКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА ОТ ЛЕЧЕНИЯ ТАКТИКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА ОТ ЛЕЧЕНИЯ исключение реинфекции; назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы

Заболевания, вызванные Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10 1 N34. +B96.8 Уретрит, вызванный Ureaplasma spp. и/или M.hominis N76. +B96.8 Вагинит, вызванный Ureaplasma spp. и/или M.hominis N72. +B96.8 Цервицит, вызванный Ureaplasma spp. и/или M.hominis

Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp.: Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp.: условно-патогенные микроорганизмы, могут встречаться у клинически здоровых лиц (в 5-20% наблюдений) - могут вызывать уретрит (U. urealyticum), цервицит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения Частота обнаружения: 10 – 80%

Половые партнёры лиц, инфицированных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов (при исключении иной этиологии данного воспалительного процесса) 1 Половые партнёры лиц, инфицированных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов (при исключении иной этиологии данного воспалительного процесса) 1

Заболевания, вызванные Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis: оценка эффективности лечения Требования к результатам лечения 1 клиническое выздоровление ликвидация лабораторных признаков воспаления

Важно M. genitalium требует обязательной эрадикации независимо от наличия симптомов При выявлении уреаплазм необходимо отличать U. urealyticum от U. parvum При наличии воспаления мочеполовых органов при отсутствии других этиологических агентов, кроме M. hominis, следует устранить эту инфекцию Самые активные антибиотики для элиминации всех видов генитальных микоплазм: из макролидов – джозамицин из тетрациклинов – доксициклин При лечении микоплазменной инфекции у беременных препарат выбора - джозамицин

Диагностика гонореи Диагноз основывается на выявлении N. gonorrhoeae

Диагностика гонококковой инфекции Микроскопический метод с окраской препаратов по Грамму может быть использован только при обследовании мужчин с наличием выделений из уретры Культуральный метод является методом выбора при соблюдении условий транспортировки клинического материала, использовании качественных питательных сред, строгого проведения условий лабораторного исследования, а также в популяции с повышенным риском заболевания В популяции низкого риска, для скрининга и для исследования неинвазивных образцов МАНК/ПЦР подходят больше (к примеру, исследование мочи у мужчин и вагинальных образцов у женщин) При обследовании пациентов без клинических симптомов заболевания МАНК/ПЦР обязательно должны подтверждаться бактериологическим методом

Как лечить гонорею?

Трихомониаз

Приказ МЗ СССР №1570 «Лабораторная диагностика гонореи и трихомониаза» (Методические указания) Клинический диагноз трихомониаза во всех случаях должен быть подтвержден обнаружением типичных форм влагалищных трихомонад при лабораторном исследовании

Диагностика трихомониаза При наличии клинических проявлений рекомендуется провести микроскопическое исследование влажного мазка на трихомонады. Достаточным основанием для подтверждения диагноза трихомониаза является обнаружение живых простейших, совершающих характерные движения. При подозрении на трихомониаз и отрицательных результатах микроскопии должно быть проведено культуральное исследование. Культуральный метод обладает более высокой чувствительностью, чем микроскопическое исследование. При скрининговых исследованиях или при исследовании большого количества образцов, наиболее оптимальным является применение МАНК. В отсутствие международных коммерческих тестов in-house тесты должны быть валидированы с использованием доступных общепринятых международных стандартов.

Лабораторная диагностика урогениального трихомониаза в РФ Микроскопические исследования -100% Культуральное исследование -56% ПИФ-96,3% ИФА (определение антител в сыворотке крови)-74% ПЦР*-35% Сочетание 2-х методов - 87% *отсутствуют регламентирующие документы Фриго Н.В. и соавт., Вестник дерматологии и венерологии 2008, №5

Схемы лечения трихомониаза и БВ (Уровень доказательности Ia ) Схемы выбора Метронидазол по 500мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 - 7 дней или Метронидазол 2г внутрь однократно или Тинидазол 2г внутрь однократно

Рекомендации Центра по контролю заболеваемости (CDC) США 2010 при неэффективности терапии трихомониаза Если исключена реинфекция Повторно Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней Если вновь неудача: Метронидазол или тинидазол по 2 г раз в день 5 дней Если опять неудача, то можно заподозрить устойчивость к метронидазолу и проверить ее с помощью CDC(telephone: 404-718-4141; website: http://www.cdc.gov/std).

Обследование и лечение половых контактов Следует оповестить и предложить обследование и лечение теми же антибиотиками всех половых контактов за 6 мес. до появления симптоматики или обнаружения C.trachomatis или M.genitalium инфекции Обследовать контакты нужно на все ИППП, а не только на эти инфекции Если контакты не удается привлечь к обследованию можно рекомендовать им эпидемиологическое лечение теми же антибиотиками Пациентам с выявленной инфекцией (C.t. или M.g.) рекомендуют воздержаться от незащищенного секса до окончания терапии как их самих, так и их половых партнеров

Показания к лечению половых партнеров женщин с выдeлениями из влагалища При наличии гонореи и хламидийной инфекции – ВСЕГДА При наличии трихомониаза – ВСЕГДА При наличии БВ или кандидоза лечение партнеров проводится только по показаниям и на рецидивы этих заболеваний у женщин не влияют

В ы в о д ы В настоящее время при поражении урогенитального тракта значительно чаще встречаются ассоциации возбудителей ИППП Современная концепция лечения подразумевает назначение препаратов с активностью в отношении наиболее частых возбудителей: хламидий, микоплазм и уреаплазм

Выводы Терапия воспалительных заболеваний должна быть комплексной, но не чрезмерной по медикаментозной нагрузке Применение препаратов с небольшой кратностью приема, разнонаправленным действием, в различных лекарственных формах позволяет обеспечить высокую эффективность и хорошую приверженность пациентов к лечению

Вотчал Борис Евгеньевич (1895-1971) Основоположник российской клинической фармакологии «Надо назначать лекарства не ради дозы, а ради эффекта» « Как можно меньше лекарств и только необходимые лекарства!»

Профилактика и лечение неблагоприятных последствий антибактериальной терапии Пробиотики – важный компонент терапии

Иммуномодуляторы в комплексной терапии. Цели и задачи терапии

Полиоксидоний Увеличивает устойчивость организма к локальным и общим инфекциям, а также восстанавливает иммунную систему нормализуя работы нарушенных компонентов. Обладает способностью адсорбировать различные токсические вещества, в том числе микробной природы, и выводить их из организма. Повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИОКСИДОНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

это ковалентный конъюгат высокоочищенного фермента ГИАЛУРОНИДАЗА это ковалентный конъюгат высокоочищенного фермента ГИАЛУРОНИДАЗА с активированным производным высокомолекулярного соединения ПОЛИОКСИДОНИЙ®

«Прогресс знаний - это постоянный пересмотр предшествующих точек зрения»

Восстановление морфофункционального потенциала поврежденных тканей Коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза Восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Самоцвет, Липовка, Горячий Ключ, Пятигорск, Мацеста, Сергеевка, Белокуриха

«Я могу устоять против всего, кроме соблазна» Оскар Уайльд

СОВРЕМЕННАЯ СТУДЕНТКА – КАКАЯ ОНА ? 1. Умная 2. Красивая 3. Умная и красивая 4. Умная, красивая и ответственная

Двойной голландский метод КОК + презерватив 100% зашита от нежелательной беременности и ИППП *при правильном соблюдении схемы приема препаратов и использовании барьерных методов

- хроническое, рецидивирующее, вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем.

Раннее начало половой жизни Раннее начало половой жизни Большое число половых партнеров Пренебрежение принципами безопасного секса Рост числа гомосексуальных связей Бессимптомное течение ГГ, отсутствие контроля за передачей вируса

75% половых партнеров-источников генитальной герпетической инфекции узнают о своем заболевании только от «свежезараженного» партнера.

Клинические формы ГГ Первичный ГГ (первый эпизод) Рецидивирующий ГГ а) типичная б) атипичная в) бессимптомное вирусовыделение Степень тяжести заболевания Легкая форма - обострения 3-4 раза в год, ремиссия не менее 4 месяцев. Средней тяжести - обострения 4-6 раз в год, ремиссия не менее 2-3 месяцев. Тяжелая форма - ежемесячные обострения, ремиссии от нескольких дней до 6 недель.

Кожа наружных половых органов Кожа наружных половых органов Перианальная область Ягодицы Бедра Слизистая влагалища Слизистая шейки матки Уретра и др.

Снижение иммунологической реактивности Снижение иммунологической реактивности Психоэмоциональное напряжение Переохлаждение и перегрев организма Тяжелые интеркуррентные заболевания Резкая перемена климата Ультрафиолетовое облучение Менструации Медицинские манипуляции (аборты и введение ВМС, гистероскопия и др.)

Материалом для исследования являются содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала, пробы крови. Материалом для исследования являются содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала, пробы крови.

Вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ Вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ Молекулярно-биологические (ПЦР, ПЦР-РВ) Цитоморфологический метод (выявление внутриклеточных включений) Иммунологические: - выявление антигенов ВПГ (реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции); - выявление антител IgM, IgG в сыворотке крови методом ИФА (Только определение типоспецифических антител к гликопротеину G обеспечивает адекватную точную диагностику)

Существуют два основных документа, регламентирующих лечебную тактику в отношении пациентов, страдающих генитальным герпесом «Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем» («Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines», США) «Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем»

Противовирусная химиотерапия Иммунотерапия Комбинация этих методов

ацикловир ацикловир фамцикловир валацикловир

Длительность, интенсивность и требуемый объем лечения ГГ определяется тяжестью клинического течения частотой рецидивов состоянием иммунной системы психоэмоциональными последствиями наличием риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному

Эпизодическая Эпизодическая Супрессивная

Показания Показания Тяжелое течение с частыми обострениями Клинически выраженные продромальные симптомы Особые обстоятельства (отпуск, экзамены, свадьба и т.п.) Во время иммуносупрессивной терапии При психосексуальных расстройствах Во избежание риска передачи

Иммуномодулирующая терапия 1. Индукторы синтеза эндогенного интерферона. 2. Экзогенные интерфероны. 3. Специфические иммуноглобулины. 4. Герпетические вакцины.

Консультирование больных Пациенты должны быть проинформированы о том, что в настоящее время отсутствуют методы лечения, способные полностью элиминировать возбудитель из организма; кроме того, существует вариабельность чувствительности вируса к рекомендуемым препаратам, а также возможность развития резистентности к противовирусным препаратам.