🗊Презентация курс Лекция Особ.теч. у беременных

Особенности течения заболеваний у беременных. Особенности течения заболеваний у беременных. Тактика ВОП. Лектор: доктор медицинских наук Казымов Максут Советович, кафедра общей врачебной практики

ПЛАН Беременность и ССЗ Беременность и заболевания мочеполовой системы Беременность и СД Беременность и ЖДА Беременность и АГ Беременность и БА Беременность и ХГ

При первом знакомстве врача-терапевта с пришедшей к нему на прием не беременной, но желающей родить ребенка женщиной необходимо решить следующие вопросы:

может ли вообще эта женщина забеременеть? может ли вообще эта женщина забеременеть? сбор анамнеза жизни и перенесенных заболеваний; сбор наследственного анамнеза; необходимо выяснить, не страдает женщина заболеваниями, полностью исключающими возможность беременности (генетические, врожденные заболевания, врожденные аномалии органов малого таза);

может ли она выносить и родить здорового ребенка? может ли она выносить и родить здорового ребенка? наличие сопутствующих заболеваний, при которых невозможно выносить и родить; наличие инфекционных заболеваний; не усугубит ли беременность какую-либо хроническую соматическую патологию?

Для объективного анализа состояния женщины рекомендуется пройти лабораторно-инструментальное обследование, включающее в себя следующие пункты: Для объективного анализа состояния женщины рекомендуется пройти лабораторно-инструментальное обследование, включающее в себя следующие пункты:

-анализ крови на определение группы крови, резус-фактора матери; -анализ крови на определение группы крови, резус-фактора матери; -развернутый клинический анализ крови; -биохимический анализ крови и электролитов, сахар крови; -коагулограмма; -анализ крови на гепатит, на наличие антител к краснухе, обследование на ВИЧ-инфекцию и реакцию Вассермана;

-анализ крови на токсоплазмоз и цитомегаловирус, вирус простого герпеса; -анализ крови на токсоплазмоз и цитомегаловирус, вирус простого герпеса; -медико-генетическое обследование; -общий анализ мочи; -вирусологическое и бактериологическое исследование (методом полимеразноцепной реакции -ПЦР); -УЗИ органов брюшной полости и малого таза; -ЭКГ, ЭхоКГ; -флюорография органов грудной клетки; -консультации специалистов (стоматолог, окулист и т.д.).

Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания сердечно-сосудистой системы В последнее время беременных с заболеваниями сердца, к сожалению, становится все больше, и основное место среди них занимают пороки сердца. Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца, которые стоят перед участковым терапевтом:

-тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского); -тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского); -установление акушерского диагноза; -распознавание признаков нарушения кровообращения; -распознавание ревматизма, его активности; -выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений.

Ведение беременности при Ведение беременности при пороках сердца 1. Явки в женскую консультацию: -не реже 1 раза в месяц в 1-й половине; -не реже 2 раз в месяц во 2-й половине. 2. Обследование- по назначению терапевта: -ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ.

Плановая госпитализация беременных с ССЗ Плановая госпитализация беременных с ССЗ I госпитализация в кардиологический стационар - 8-10 недель беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения. II плановая госпитализация в кардиологический стационар с патронажем акушера–гинеколога - 28-29 недель беременности для наблюдения за состоянием ССС и при необходимости для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических гемодинамических сдвигов. ІІІ госпитализация в родильный дом - 37-38 недель беременности для подготовки к родам и выбора вида родоразрешения.

Заболевания мочеполовой системы Причины, способствующие возникновению пиелонефрита: -гормональные изменения, свойственные беременности; -сдавление мочеточников растущей маткой; -наличие очагов инфекции в организме; -значительное замедление пассажа мочи; -расширение, удлинение, искривление мочеточников; -дизурия, увеличение мочевого пузыря в объеме.

Различают острый и хронический пиелонефрит. Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 нед беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Наиболее распространенные сроки обнаружения пиелонефрита во время беременности и в послеродовом периоде: -24-29 нед; -32-34 нед; -39-40 нед; -2-5-й дни после родов; -10-12-й дни после родов.

В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по Шехтману по возникновению осложнений во время беременности и родов. В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по Шехтману по возникновению осложнений во время беременности и родов. І степень - женщины с острым ПН, возникшим во время беременности. ІІ степень - беременные с хроническим ПН. ІІІ степень - беременные, страдающие ПН в сочетании с артериальной гипертензией или азотемией, или беременные с ПН при наличии единственной почки.

Госпитализация показана: Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности- в отделение родильного дома; при обострении пиелонефрита на любом сроке беременности- в специализированный стационар или в обсервационное отделение родильного дома; в критические сроки (22-28 нед) – для обследования и определения функционального состояния почек в отделение урологии; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода- в отделение родильного дома.

Программа ведения беременных с пиелонефритом Программа ведения беременных с пиелонефритом 1. Явки: 3-4 раза в месяц. 2. Обследование: -ОАМ- 2 раза в месяц; -ОАК- 1 раз в месяц; -проба на Нечипоренко- 1 раз в 4 мес; -офтальмоскопия- 1 раза в 4 мес; -биохимический анализ крови (мочевина, остаточный азот, общий белок, холестерин)- при обострении; -УЗИ почек.

БЕРЕМЕННОСТЬ И СД Сахарный диабет (СД) — это синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, сочетающийся со специфическими микро- и макрососудистыми осложнениями, нейропатией и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях. ( Дедов И.И. и др., 2006)

Прегестационный сахарный диабет (ПСД) - СД 1 типа или СД 2 типа, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и другие типы СД выявленный до беременности. ПСД в 90% случаев представлен именно СД 1 типа. Гипергликемия, выявленная в I триместре беременности, чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности. ( Дедов И.И. и др., 2006) Прегестационный сахарный диабет (ПСД) - СД 1 типа или СД 2 типа, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и другие типы СД выявленный до беременности. ПСД в 90% случаев представлен именно СД 1 типа. Гипергликемия, выявленная в I триместре беременности, чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности. ( Дедов И.И. и др., 2006)

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - СД любой этиологии или нарушение толерантности к глюкозе, впервые возникшие или выявленные во время беременности. Он развивается, как правило, в сроке беременности (24-28 недель) и прекращается с завершением беременности. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании. ГСД встречается у 2-8% беременных женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ: Типы сахарного диабета у беременных 1. Прегестационный СД а) СД 1 типа, выявленный до беременности б) СД 2 типа, выявленный до беременности в) другие типы СД 2. Гестационный СД

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006): ● СД лёгкой формы — СД 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений; ● СД средней тяжести — СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: ◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; ◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; ◊ диабетическая полинейропатия. ● СД тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния; ● СД 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:

КЛАССИФИКАЦИЯ ГСД В зависимости от применяемого метода лечения: ◊ компенсируемый диетотерапией; ◊ компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии. ● По степени компенсации заболевания: ◊ компенсация ◊ декомпенсация

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГСД: Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ >25 кг/м2) Прибавка массы тела более чем на 10 кг после 18 лет; Возраст женщины на момент беременности более 30 лет Этническая принадлежность ( группа риска- лица, имеющие азиатское или средневосточное происхождение, испанцы, индейцы, тихоокеанские островитяне, афроамериканцы) Семейный анамнез в отношении СД Нарушенная толерантность к глюкозе Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности ГСД в анамнезе Гидрамнион и/или рождение ребенка с массой тела более 4500 г или мертворождение в анамнезе Быстрая прибавка массы тела во время данной беременности

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГСД (M. HOD, ДОПОЛНЕННАЯ)

ОСЛОЖНЕНИЯ ГСД: прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий самопроизвольный аборт гестоз многоводие преждевременные аборты гипоксия и внутриутробная гибель плода макросомия плода задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода родовой травматизм матери и плода высокая перинатальная смерть

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД И ГСД Плановые: Цель госпитализации: полное обследование и коррекция инсулинотерапии 1. Первая госпитализация — на ранних стадиях беременности (желательно в 4-6 нед. беременности). В этот период понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний. 2. Вторая госпитализация — на 21—24-й неделе беременности. 3. Третья я госпитализация — на 35—36-й неделе беременности Экстренные 1. Дебют СД 2. Диабетическаий кетоацидоз 3.Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая) 4. Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии) 5. Инфекции, интоксикации

Влияние сахарного диабета на организм матери: Влияние сахарного диабета на организм матери: -прогрессирование сосудистых осложнений (ретинапатии, нефропатии, ИБС); -частые развития гипогликемии, кетоацидоза; -частые осложнения беременности (гестоз, инфекция, многоводие, преждевременное прерывание беременности).

Влияние сахарного диабета у матери на плод: Влияние сахарного диабета у матери на плод: -большая масса при рождении, не соответствующая сроку гестации; -внешний кушингоидный облик за счет большой массы жировой ткани; -гипертрофия островков поджелудочной железы; -большие размеры сердца; -уменьшение массы головного мозга и тимуса;

В связи с этим планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, в первую очередь направлено на информирование женщины о возможном риске для нее и для плода: В связи с этим планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, в первую очередь направлено на информирование женщины о возможном риске для нее и для плода: оптимальное и безопасное предохранение от беременности до наступления компенсации углеводного обмена (обучение в школе по планированию беременности); достижение и обеспечение стабильной компенсации СД за 3-4 мес до зачатия;

-гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л; -гликемия через 2ч после еды 5,0-7,8 ммоль/л; -гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л; -гликемия через 2ч после еды 5,0-7,8 ммоль/л; -HbA1c<6,5%; -составление индивидуального плана питания и физических нагрузок, режима инсулинотерапии; -выявление и лечение поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ С ГСД (ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА) обследование для выявления ГСД проводится на 24-28-й неделе беременности нагрузочный тест с нагрузкой 50г глюкозы рекомендован всем беременным женщинам старше 25 лет и женщинам младше 25 лет из группы риска вне зависимости от его результатов при предыдущей беременности (Американская диабетическая ассоциация , 2006г) показаниями для проведения орального глюкозотолерантного теста являются: уровень глюкозы у беременной более 5 ммоль/л (90мг%) в капиллярной крови уровень глюкозы у беременной более 5,83 ммоль/л (104,9 мг%) в плазме крови критерии выявления гестационного сахарного диабета на основании орального глюкозотолерантного теста- уровень глюкозы в плазме крови натощак- более и равно 7,0 ммоль/л и через 2 часа более или равно-7,8 ммоль/л.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ● суточный мониторинг артериального давления (СМАД); ● УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности; УЗИ проводят в сроки 15-20 нед. (для исключения грубых пороков развития), 20-23 нед. (для исключения пороков сердца), 28-32 нед. (для раннего выявления макросомии, оценки объема околоплодных вод) и перед родами — для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов. ● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ. Во время беременности, пациентку, страдающую СД, ПСД, ГСД берут под наблюдение следующие специалисты: ● акушер-гинеколог — осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине; ● эндокринолог — каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще; ● терапевт — каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии; ● офтальмолог — каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов. Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки; ● невролог — 2 раза в течение беременности.

Программа ведения беременных при сахарном диабете Программа ведения беременных при сахарном диабете 1. Явки в женскую консультацию: -до 32 нед – 2 раза в месяц; -после 32 нед- 3-4 раза в месяц. 2. Обследование: -ТТГ при постановке на учет, в ІІІ триместре беременности и по показаниям; -сахар крови- 2-3 раза в месяц; -сахар в моче- 2-3 раза в месяц; -ацетон в моче-2-3 раза в месяц; -офтальмоскопия ; -УЗИ во ІІ-ІІІ триместр.

Заболевания кроветворной системы Заболевания кроветворной системы Железодефицитная анемия (ЖДА) во время беременности- одно из самых частых осложнений. По определению ВОЗ, анемию беременных следует считать состоянием, при котором уровень Нb составляет: -менее 110 г/л в І и ІІІ триместрах; -менее 105 г/л во ІІ триместре.

К факторам риска по развитию ЖДА во время беременности относятся: К факторам риска по развитию ЖДА во время беременности относятся: -перенесенные заболевания (частые инфекции); -экстрагенитальная фоновая патология (хронический тонзиллит, ревматизм, СД, гастриты); -меноррагии;

-частые беременности; -частые беременности; -наступление беременности при лактации; -беременность в подростковом периоде; -анемия при прошлых беременностях; -вегетарианская диета; -уровень Нb в I триместре беременности <120 г/л; -осложнения данной беременности; -многоплодная беременность.

Влияние ЖДА на беременность: Влияние ЖДА на беременность: -невынашивание; -преждевременные роды; -атонические маточные кровотечения; -повышается риск гестоза; -возрастает опасность инфекции; -гипоксия плода; -риск мертворождения; -инфекционные заболевания.

Гипертензивные состояния при беременности представлены группой заболеваний: Код протокола 010 существующих до беременности; развившихся непосредственно в связи с беременностью. Классификация АГ в период беременности 1. Хроническая АГ – это гипертензия, существовавшая до беременности или диагностированная до 20 недель беременности и сохраняющаяся до 6 недель после родов 2. Гестационная АГ - артериальная гипертензия, индуцированная беременностью манифестируя после 20-ой недели беременности.

3. Преэклампсия /эклампсия - осложненная гестационная АГ - преэклампсия (АГ + протеинурия) и эклампсия (АГ + протеинурия +судороги). 4. Преэклампсия /эклампсия на фоне хронической АГ - осложненная хроническая АГ - преэклампсия (АГ + протеинурия) и эклампсия (АГ + протеинурия +судороги).

ВЫДЕЛЯЮТ 3 СТ. РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ХАГ: I ст. риска – минимальная, соответствует АГ1-2 группе риска. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. Вместе с тем, у 20% беременных с ХАГ развиваются различные осложнения: гестоз, отслойка нормально расположенной плаценты, у 12% –преждевременные роды. II ст. риска – выраженная, соответствует АГ 3 степени риска. Частота осложнений беременности значительно возрастает – преждевременные роды происходят у каждой пятой беременной, в 20% случаев наблюдается антенатальная гибель плода. Беременность потенциально опасна для матери и плода. III ст. риска – максимальная, соответствует АГ 4 степени риска: беременность противопоказана. Осложнения беременности и родов возникают у каждой второй женщины, перинатальная смертность составляет 20% .

ГЕСТАЦИОННАЯ АГ - повышение уровня АД≥140/90 мм.рт.ст., впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающаяся протеинурией; после родов в течение 12 недель у пациенток с гестационной АГ АД возвращается к нормальному уровню. - диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности; - рекомендуется наблюдение как минимум в течение 12 недель после родов. В том случае, если через 12 недель после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется, после дополнительного обследования, в соответствии с общепринятой классификацией АГ  

ПРЕЭКЛАМПСИЯ - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).

ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕЭКЛАМПСИИ: возраст женщины <18 лет или ≥ 40 лет, предыдущая преэклампсии, анти-фосфолипидные антитела, АГ или ДАД≥ 90 мм рт.ст.; заболевания почек или протеинурия; сахарный диабет, ожирение (ИМТ≥35), семейный анамнез преэклампсии (у матери, сестер), многоплодная беременность, первая беременность, интервал между предыдущей беременностью ≥10 лет, САД ≥130 мм рт.ст., или ДАД ≥80 мм рт.ст.

ЭКЛАМПСИЯ   возникновение у женщин с АГ и протеинурией (преэклампсия) судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.   Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 1-я госпитализация – до 12 нед. беременности для обследования с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. 2-я госпитализация — в 28-29 нед. беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки) для мониторинга состояния органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии. 3-я госпитализация – за 2-3 нед. до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов-мишеней, коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов. трудности в подборе медикаментозной терапии, рефрактерная АГ. чрезмерная прибавке веса в III триместре (1 кг в неделю)

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Угроза развития ПЭ - продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота. Наличие клинических признаков преэклампсии и эклампсии. Тяжелая АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше). Впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности (гестационная АГ). Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения – ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. Патология плода: подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, синдром задержки роста плода.

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ   Основные клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели. При необходимости по клинической ситуации биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации): оценка гликемии натощак, липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды), оценка функции печени (АЛТ, АСТбилирубин,), оценка функции почек (определение креатинина), уровня калия, мочевой кислоты оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска) при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче. СМАД , ЭКГ , ЭхоКГ Ультразвуковое исследование почек и надпочечников УЗДГ периферических сосудов (брахиоцефальных, почечных артерий и др.) УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ: немедикаментозное лечение: ограничение физических нагрузок: в большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе, достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2-х часовой дневной сон. Избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению АД В случае тяжелой АГ, гестационной АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. Рекомендуется диета, богатая витаминами, белками. микроэлементами, Ограничение соли в период беременности не показано. Категорически запрещается курение, применение алкоголя. Снижение МТ в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Препарат первой линии – Метилдопа –класс В, Препарат второй линии – класс С, Антагонисты кальция Верапамил 40мг (480мг/сут) Нифедипин 20 мг( 120мг/сут) Амлодипин 5мг (10 мг/сут) Бета-адреноблокаторы Небивалол 5 мг (10 мг. макс) Бетаксолол 5 мг (20 мг/сут) Бисопролол 5 мг (10 мг/сут) Метопролол 25 мг (200мг/сут) Препарат третьей линии при рефрактерной АГ в III триместре беременности клонидин 0,15 мг (0,6 макс. суточная доза) - класс С

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ J45.0 Целью лечения беременных с бронхиальной астмой является обеспечение оптимальной терапии для поддержания контроля над астмой с учетом охраны здоровья матери, её качества жизни, а также условий для нормального созревания плода. Лечение астмы у беременных проводиться согласно международным рекомендациям, согласно которым применяется ступенчатая терапия:

Легкая с прерывистым течением При необходимости использование β2-адреномиметиков Нет необходимости в ежедневном приеме медикаментов Легкая персистирующая: Использование при необходимости β2-адреномиметиков Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (беклометазон или будесонид) Альтернатива: кромолин /недокромил, или антагонисты рецепторов лейкотриенов, или пролонгированный теофиллин (поддерживающий сывороточную концентрацию 5-15 мкг/мл)

Среднетяжелая персистирующая: Использование при необходимости β2-адреномиметиков Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов в сочетании с β2 агонистами продленного действия Альтернатива: средние дозы ингаляционных кортикостероидов; или низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов плюс антагонисты рецепторов лейкотриенов (или теофиллин при ночных приступах).

Тяжелая персистирующая: Использование при необходимости β2-адреномиметиков Ежедневный прием: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и β2-агонисты продленного действия (сальметерол), или высокие дозы ИК с препаратами эуфиллина, а также ежедневное или более редкое применение системных стероидов (преднизолона).

ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТКИ ЯВЛЯЮТСЯ: Устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки; ЧСС более 120 в минуту; Частота дыхательных движений более 22 в минуту. Отсутствие эффекта от проводимой терапии; Затянувшийся приступ астмы.

ИНДИКАТОРАМИ ЭФФЕКТИВНОГО МЕНЕДЖМЕНТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ: Минимальное количество или отсутствие хронических симптомов днем и ночью; Минимальное количество или отсутствие обострений Отсутствие ограничений деятельности Обеспечение (почти) нормальных показателей легочной функции Минимальное использование бета2-агонистов короткого действия Минимальное неблагоприятное воздействие на организм женщины принимаемых лекарственных средств или их отсутствие.

ОСОБЕННОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ВГА У БЕРЕМЕННЫХ (ПО МКБ: В18) Отмечается удлинение преджелтушного периода до 2-3 недель. Преджелтушный период протекает с преобладанием диспепсических явлений: тяжесть в подложечной области, плохой аппетит, отвращение к пище, тошнота, рвота кожный зуд.

ВЛИЯНИЕ ВИРУСА ГЕПАТИТА А НА БЕРЕМЕННОСТЬ Вирус ГА не проходит через плаценту. У детей имеются антитела, перешедшие к ним от матери. ГА не оказывает существенного влияния на течение беременности и родов, на развитие плода. Роды протекают без особенностей и дополнительных мероприятий не требуется. Прерывание беременности независимо от ее срока в остром периоде заболевания может способствовать нарастанию тяжести болезни и развитию волнообразного или затяжного течения.

ДИАГНОСТИКА Определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А в ИФА. IgM появляются через 30 сут после заражения и сохраняются в течение 16 нед (иногда дольше), IgG появляются спустя 10—12 нед после заражения и сохраняются в течение многих лет. Антиген вируса (ВГА Аg) определяется в фекалиях больных за 5-7 дней до повышения активности АлАТ в крови и продолжается 1-10 дней после ее повышения.

ОСОБЕННОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ВГЕ У БЕРЕМЕННЫХ У небеременных заболевание протекает легко; У детей — субклинически, вырабатывая прочный иммунитет; У беременных — тяжело: 22% беременных погибают, а если гепатит возникает во второй половине беременности 40-70%.

ОСОБЕННОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ВГЕ У БЕРЕМЕННЫХ Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности вне беременности происходит у 1-2%, а во время беременности - у 10-30% больных. Тяжесть симптомов фульминантного гепатита возрастает с увеличением срока беременности. Опасность летального исхода сохраняется и после родов, особенно в первую неделю.

ОСОБЕННОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ВГЕ У БЕРЕМЕННЫХ Тяжелое течение ГЕ влечет за собой невынашивание беременности: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды. Явления острой печеночной энцефалопатии особенно быстро развиваются после прерывания беременности. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности - боли внизу живота, пояснице, повышение тонуса матки. Эта симптоматика сочетается с быстро нарастающими болями в области печени.

ОСОБЕННОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ВГЕ У БЕРЕМЕННЫХ Одним из ранних признаков ухудшения течения ВГЕ у беременных является гемоглобинурия. Появление гемоглобина в моче - первое проявление, характерного для этой формы гепатита у беременных, ДВС-синдрома. У 41 % женщин возникают геморрагические осложнения в родах. ДВС-синдром является причиной маточных, желудочно-кишечных, легочных, носовых кровотечений.

ВЛИЯНИЕ ВИРУСА ГЕПАТИТА Е НА БЕРЕМЕННОСТЬ Тяжелая форма вирусного гепатита Е у беременных крайне неблагоприятно влияет на плод. Из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни. Для детей оставшихся в живых характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.

ОСОБЕННОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ВГВ У БЕРЕМЕННЫХ У 72,7-84,8% больных ВГВ наблюдается среднетяжелая форма и у 11,4% — тяжелая. К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают III триместр беременности, наличие гестоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики болезни. В стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к внутриутробной гибели плода и преждевременным родам, следствием которых могут быть массивный некроз печени и смерть. Прерывание беременности в остром периоде ГВ (и других острых вирусных гепатитов) при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни.

ВЛИЯНИЕ ВИРУСА ГЕПАТИТА В НА БЕРЕМЕННОСТЬ ГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 29-35% женщин, гестоз - у 22% (но не тяжелый). Характерным осложнением беременности является угроза ее прерывания (у 5 3%). Преждевременные роды происходят у 22-38% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериальной микрофлоры.

ВЛИЯНИЕ ВИРУСА ГЕПАТИТА В НА БЕРЕМЕННОСТЬ Дети, рожденные от HBsAg-позитивных матерей, оказываются инфицированными в 10% случаев, при этом примерно у 15% разовьется хронический гепатит. Около 95% случаев пeринатальной передачи происходит во время родов и примерно 5% новорожденных заражаются HBV еще в утробе матери. При кесаревом сечении риск передачи инфекции ниже, чем во время родов через естественные родовые пути (10 и 25% соответственно). Инфицирования ребенка не происходит если ВГВ завершается в течение первых 2 триместров беременности или когда к моменту родов HBsAg в крови не определяется. Риск заражения плода при обнаружении HBeAg повышается до 90%.

ВЛИЯНИЕ ВИРУСА ГЕПАТИТА В НА БЕРЕМЕННОСТЬ Тератогенность вируса не доказана, поэтому врожденные уродства не развиваются. Если гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных невелика, если в III триместре — риск заболевания для потомства составляет 25—76%. Дети рождаются чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в дальнейшем наблюдаются отставание в общем развитии и предрасположеность к различным заболеваниям.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D Возбудитель - вирус гепатита D, для репликации нуждается в HBsAg. Распространенность вирусного гепатита D - 5-75% HBsAg-носителей. Клиника у беременной - 90% суперинфекций носят хронический характер. Диагноз подтверждают с помощью серологических проб на специфические IgM и IgG и ПЦР. Влияние на плод - хронический гепатит D с высоким риском цирроза.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С В среднем распространенность антител к ВГС среди беременных женщин составляет 1% и варьирует от 0.5% до 2.4% в разных географических зонах. Приблизительно у 60% беременных с позитивным тестом на антитела к ВГС имеются признаки размножения вируса (т.е. у них определяется РНК ВГС).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С Частота, с которой вирус гепатита С передается от матери к ребенку, не зависит от того, родился ребенок естественным путем или матери произведено кесарево сечение, были у нее травмы промежности во время родов или нет. Частота передачи также не связана с кормлением грудью, не увеличивается с каждой последующей беременностью. При высокой вирусной нагрузке у матери (большое количество циркулирующего в крови вируса — более 1 млн. копий на 1 мл) вероятность инфицирования ребенка выше. Коинфекция ВИЧ также увеличивает вероятность инфицирования ребенка ВГС. Связи генотипа ВГС матери с частотой инфицирования ребенка не выявлено. При беременности ГС ведет себя так же, как ГА, без особого влияния на беременность.

ЛЕЧЕНИЕ Терапия острого гепатита В во время беременности состоит из поддерживающего лечения (диета, коррекция водно-электролитного баланса, постельный режим). При развитии коагулопатии переливается свежезамороженная плазма, криопреципитат. Пациенткам с различными формами гепатита В необходимо ограничить показания к проведению инвазивных процедур во время беременности и родов. Следует постараться снизить продолжительность безводного промежутка и родов в целом.

ПРОФИЛАКТИКА Активное выявление и изоляция больных желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания. За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ должно быть установлено наблюдение - при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ - в течение 3 месяцев, каждые 15-20 дней взятие крови на НВsАg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы.  Применение в медицинских учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов.

ПРОФИЛАКТИКА Обследование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВsАg. Переливание крови по строгим показаниям. В процессе родового акта - меры в отношении туалета новорожденного. Не прерывать беременность в острой стадии гепатита. Не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).

плановая госпитализация: первичное обследование обострение хронического заболевания печени; в репликативную фазу хронического вирусного гепатита при отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация экстренная госпитализация: при остром начале заболевания, наличии желтухи – госпитализация в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита тяжелое состояние пациентки (при впервые выявленном циррозе печени в стадии декомпенсации, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные параметры диагностики хронических вирусных гепатитов: активность аминотрансфераз сыворотки крови индекс гистологической активности печени (по материалам биопсии) уровень фиброза печени наличие и уровень виремии присутствие HBe-Ag (для хронического гепатита В) генотип вируса (для хронического гепатита С) Инструментальные исследования: УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг); - ЭФГДС (исключение варикозно-расширенных вен пищевода)