🗊Презентация Особенности синдрома гипертермии у детей

Особенности синдрома гипертермии у детей Власенко А.Б. Кафедра внутренней медицины №1 ДонГМУ 2017

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма. Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

Прежде чем снижать температуру тела, необходимо четко представлять себе, какие колебания температуры допустимы у здорового ребенка 

Максимальные суточные колебания температуры у детей 1 - 3 месяца 0,5°-0,6° 3 - 12 месяцев 0,9°-1,0° 1 год - 5 лет 1,0°-1,1° (Средние колебания температуры в течение суток 0,5°-1,0°)

Стандартная область измерения температуры у детей в нашей стране — подмышечная впадина. За рубежом принято измерять температуру тела детям до 5 лет в прямой кишке — тогда лихорадкой считается повышение ее более 38 °С. При этом нужно помнить, что температура тела, измеряемая в подмышечной впадине, на 0,8–1 °С, а оральная — на 0,5–0,6 °С ниже, чем в прямой кишке.

Степень повышения температуры тела оценивают как: субфебрильная – 37,2-38,0°С; низкая фебрильная – 38,1-39°С; высокая фебрильная – 39,1-40,1°С; чрезмерная (гиперперитическая) – выше 40,1°С.

Защитные свойства гипертермии Снижение темпа роста и размножения бактерий и вирусов Стимуляция имунной системы – увеличивается продукция цитокинов и интерферона, синтеза антител, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов Активизация метаболических процессов Повышение дезинтаксикационной функции печени Повышение секреции глюкокортикоидов и АКТГ

Повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела При высокой гипертермии (40–41 °С) наблюдается активизация интенсивности обменных процессов. При этом возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей. Это приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь при этом страдают функции ЦНС. В связи с этим возможно развитие отека головного мозга с угнетением функций центральной нервной системы, возникновение фебрильных судорог, особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5–39 °С). Кроме того, лихорадка более опасна для детей первых трех месяцев.

В типичных случаях при острых инфекционных заболеваниях наиболее благоприятной формой является умеренное повышение температуры тела — до 38–39,9 °C, тогда как ее отсутствие, субфебрилитет (37–37,9 °C) или гиперпирексия (41 °С и выше) свидетельствуют о сниженной реактивности или о тяжести заболевания. При типичном развитии лихорадочной реакции вечерняя температура тела (в 17–20 ч) превышает утреннюю (в 4–6 ч) в пределах 1°C. Информация о характеристике и динамике лихорадки на всем протяжении болезни имеет важное диагностическое значение. При различных заболеваниях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит свое отражение в формах температурных кривых.

По изменению температуры тела во времени выделяют следующие типы лихорадки: Постоянная - температура тела обычно высокая (около 39 °С), держится в течение нескольких дней с суточными колебаниями в пределах 1 °С (при крупозной пневмонии, сыпном тифе и др.). Послабляющая - с суточными колебаниями от 1 до 2 °С, но не достигающая нормального уровня (при гнойных заболеваниях). Перемежающаяся - чередование через 1-3 дня нормального и гипертермического состояния (характерная для малярии). Гектическая - значительные (свыше 3 °С) суточные или с интервалами в несколько часов колебания температуры с резким падением и подъемом (при септических состояниях). Возвратная - с периодами повышения температуры до 39-40 °С и периодами нормальной или субфебрильной температуры (при возвратном тифе). Волнообразная - с постепенным изо дня в день повышением и таким же постепенным снижением (при лимфогранулематозе, бруцеллезе и др.). Неправильная лихорадка - без определенной закономерности в суточном колебании (при ревматизме, пневмонии, гриппе, онкологических заболеваниях). Извращенная лихорадка - утренняя температура выше вечерней (при туберкулезе, вирусных болезнях, сепсисе).

Общепризнанная точка зрения состоит в том, что повышенная температура тела может быть как инфекционного, так и неинфекционного генеза. В обоих случаях гипертермия – центрального происхождения, но механизм ее развития различен. В переднем гипоталамусе преоптической части находится центр терморегуляции, состоящий из анатомически и функционально разделенных отделов: термостата, установочной точки и 2 эффекторных областей (теплопродукции и теплоотдачи). Термостат – отдел мозга, измеряющий температуру тела; он передает информацию на установочную точку (set point), которая представлена совокупностью нейронов. Температура тела зависит от уровня функционирования установочной точки.

Тактика ведения оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.

«Розовая» гипертермия При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется: нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая» лихорадка). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела (на каждый градус свыше 37°С ЧД становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия - на 20 ударов в мин). Такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным и часто не требует применения жаропонижающих средств

«Белая» гипертермия Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, («бледная» лихорадка). то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, кожа бледная, «мраморная», ногтевые ложа и губы — с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони Ведущим патогенетическим звеном «бледной» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, приводящая к появлению клинических признаков централизации кровообращения: бледности, сухости, «мраморности» кожи, похолоданию конечностей, тахикардии, повышению систолического артериального давления, увеличению разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1 °С и выше). Наблюдаются стойкое сохранение гипертермии, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги.

Гипертермический синдром патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов.

Гипертермия может являться следствием неадекватного рассеивания тепла или избыточной теплопродукции без адекватного компенсаторного увеличения теплоотдачи. Например, у маленького ребенка, который остается спеленутым в течение длительного времени (или если он оставлен в автомобиле), может развиться гипертермия. У детей старшего возраста гипертермия может развиться при интенсивной физической нагрузке в жарком влажном окружении.

Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4 % детей, чаще в возрасте 12–18 мес. Обычно они возникают при быстром подъеме температуры до 38–39 °С и выше в самом начале заболевания. Повторные судороги могут развиться у ребенка и при других значениях температуры. Фебрильные судороги у детей чаще рассматриваются как проявление поражения ЦНС различной этиологии. Возникновение фебрильных судорог на фоне умеренно фебрильных величин температуры тела у детей до года и после 5 лет, отсутствие вегетативных сосудистых реакций, длительность судорог более 10 мин, появление судорог во сне являются неблагоприятным фактором течения основного заболевания, что требует глубокого неврологического обследования. У грудных детей с признаками рахита показано исследование уровня кальция для исключения спазмофилии.

При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38°С, а при «белой» - даже при субфебрильной температуре.

При оказании помощи ребенку с лихорадкой необходимо оценить степень риска развития осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети: в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры тела выше 38°С; с фебрильными судорогами в анамнезе; с заболеваниями ЦНС; с хронической патологией органов кровообращения; с наследственными метаболическими заболеваниями.

Снижение температуры при лихорадке с помощью жаропонижающих средств не влияет на ее причину, они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень. Более того, жаропонижающие средства даже удлиняют период выделения вирусов. Повышение температуры тела, связанное с гипертермией, необходимо начинать обследовать и лечить немедленно.

Следует помнить, что в течение часа после приема пищи, интенсивных физических усилий температура тела может быть субфебрильной. Мнение о том, что прорезывание зубов может вызвать лихорадку, несправедливо, хотя в день прорезывания молочного зуба температура тела может повыситься до субфебрильных цифр примерно у половины детей.

Лечение. Общие терапевтические мероприятия включают: постельный режим в случае плохого самочувствия ребенка и лихорадке выше 38-38,5°С; обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи за счет обильного потоотделения (компот, подслащенный чай, отвар шиповника); кормление в зависимости от аппетита (не заставлять ребенка есть насильно!). У детей раннего возраста – кормление преимущественно грудным молоком, для детей старшего возраста рекомендуется углеводистая пища.

Механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути угнетения циклооксигеназы (ЦОГ) в гипоталамусе.

Рекомендуемая скорость снижения температуры — 1–1,5 °С за 30–60 минут. Длительность применения жаропонижающих средств — не более 3 суток.

Диета Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку с целью профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения. Детям старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков. Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном, но даже при резко сниженном аппетите целесообразны легкоусвояемые углеводы. Следует избегать острых блюд, трудноусвояемой пищи, консервированных продуктов. Пища должна быть химически, механически и термически щадящей.

Физические методы охлаждения способствуют увеличению отдачи тепла с поверхности тела, и их обычно применяют при температуре тела выше 39 °С — обтирание губкой, смоченной водой температурой 30–32 °С, в течение 5 мин каждые полчаса (4–5 раз). Физические методы охлаждения не применяют при наличии у ребенка признаков нарушения микроциркуляции (лихорадка «бледного» типа). С большой осторожностью следует использовать физические методы охлаждения при фебрильных судорогах на фоне гипертермии. В большей степени помогает физическое охлаждение головы.

При «розовой» лихорадке у детей без риска развития осложнений применяются: Физические методы охлаждения для усиления теплоотдачи: ребенка необходимо раздеть и провести обтирание водой комнатной температуры, водочно-уксусные обтирания (9 % столовый уксус, водка, вода в соотношении 1:1:1); обдувание вентилятором; прохладная мокрая повязка на лоб; холод на крупные сосуды. При температуре выше 38,5-39°С – жаропонижающие препараты: парацетамол – 10-15 мг/кг внутрь до 4 раз в сутки или ректально в дозе 15-20 мг/кг до 3 раз в сутки или ибупрофен – 5-10 мг/кг до 4 раз в сутки для детей старше 3 мес

Детей из группы риска по развитию осложнений жаропонижающие препараты применяются уже при температуре свыше 37,5-38°. Если температура после приема антипиретиков внутрь не снижается в течение 45-60 минут детям из данной группы целесообразно назначить комбинацию антипиретика и антигистаминного препарата парентерально: 50% раствор анальгина: до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни; 2 % раствор супрастина: до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год или 1% димедрола в аналогичных дозировках внутримышечно.

При «белой» лихорадке необходимо комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами для расширения периферических сосудов и увеличение теплоотдачи: При «белой» лихорадке необходимо комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами для расширения периферических сосудов и увеличение теплоотдачи: ибупрофен - 5-10 мг/кг, парацетамол - 10-15 мг/кг; папаверин 1 мг/кг, но-шпа 1 мг/кг. В тех случаях, когда невозможно пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) показано парентеральное назначение анальгина (метамизола). После восстановления микроциркуляции (кожа горячая, гиперемированная, конечности теплые) - физические методы охлаждения.

При гипертермическом синдроме, стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза парентеральное (внутри мышечное или медленное внутривенное) введение комбинации препаратов: При гипертермическом синдроме, стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза парентеральное (внутри мышечное или медленное внутривенное) введение комбинации препаратов: антипиретиков – 50 % раствор анальгина до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни; сосудорасширяющих – 2 % раствор папаверина до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,2 мл/год жизни, но-шпа 0,1 мл/год, 1 % раствор дибазола 0,1 мл/год жизни; антигистаминных – 2 % раствор супрастина до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год или 1% димедрола до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год или; Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся “бледной лихорадкой” после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Парацетамол анальгетик и антиппиретик   из группы анилидов, оказывает обезболивающее и жаропонижающее действие. Блокирует обе формы ЦОГ1 и ЦОГ2, ингибируя тем самым синтез простогландинов (Pg). Действует преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В периферических тканях клеточные пероксидазы  нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствие блокирующего влияния на синтез простагландинов в таких тканях обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на слизистую оболочку ЖКТ. За счет центрального механизма действия парацетамол, в отличие от НПВС, не раздражает слизистую оболочку желудка, может назначаться у детей с бронхиальной обструкцией, а также не вызывает развитие синдрома Рея и геморрагического синдрома.

Парацетамол Метаболизм парацетамола у детей значительно отличается от взрослых. У детей в возрасте до 12 лет в результате недостаточной зрелости цитохрома Р-450 и преобладания сульфатного пути метаболизма не происходит образования токсических метаболитов. Несмотря на незрелость системы цитохрома Р450 у детей, которая у взрослых может приводить к образованию гепатотоксичного метаболита при большой передозировке парацетамола (более 150 мг/кг), следует придерживаться суточной дозы 60 мг/кг и призывать родителей к строгому соблюдению инструкции по применению парацетамола. В случае передозировки парацетамола необходимо провести промывание желудка и немедленно назначить специфический антидот – N-ацетилцистеин. Своевременное назначение N-ацетилцистеина позволяет сохранить функцию печени и, следовательно, жизнь пациента.

В настоящее время создана форма парацетамола для внутривенного использования — Инфулган, что стало безопасной альтернативой раствору анальгина, используемого при оказании неотложной помощи как детям, так и взрослым. Инфулган выпускается в стеклянных емкостях по 20, 50 и 100 мл, содержащих 10 мг па­рацетамола в 1 мл раствора. Детям с массой тела от 10 до 50 кг Инфулган вводится внутривенно в дозе 15 мг/кг парацетамола на введение, то есть 1,5 мл/кг. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела. Для взрослых и детей с массой тела і 50 кг разовая доза составляет 1000 мг парацетамола, максимальная суточная — 4 г. Интервал между повторным введением препарата должен составлять не менее 4 часов.

Ибупрофен НПВП из группы производных пропионовой к-ты, обладает болеутоляющим , жаропонижающим действием и противовоспалительным действием. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает наличие у него не только антипиретического, но и противовоспалительного эффекта. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1. Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли 

Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (парацетомол — с двух-, ибупрофен — с трехмесячного возраста). Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (парацетомол — с двух-, ибупрофен — с трехмесячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: ибупрофена — 5–10 мг/кг (суточная доза 20 мг/кг), парацетамола — 10–15 мг/кг (суточная — до 60 мг/кг). Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки

Нельзя назначать регулярный (курсовой) прием жаропонижающего препарата! Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанного выше уровня. Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика (исключение — судороги или нарушения теплоотдачи).

При гипертермии у детей не применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) — в связи с развитием синдрома Рея- быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отёка головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени, метамизол натрия (анальгин) внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния).