🗊Презентация Патология шейки матки

Студентка 3 группы 6 курса медицинского ф-та № 1 Кирпиченко Владислава Андреевна

САГИТТАЛЬНЫЙ СРЕЗ МАТКИ ШЕЙКА МАТКИ — дистальная часть матки, соединяющая ее с влагалищем, представляет собой гладкомышечный орган, образованной соединительной тканью (стромой) с сосудами, мышечными и эластическими волокнами. Имеет форму цилиндра длиной 3-4 см.

ЭКЗОЦЕРВИКС — влагалищная часть шейки матки, состоящая из стромы, покрытой многослойным плоским эпителием. Строма — коллагеновые + эластические волокна + мышечная ткань (15%) + клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, лимфоциты, кровеносные и лимфатические сосуды) ЭНДОЦЕРВИКС (ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ КАНАЛ) — веретенообразной формы складчатой структуры с криптами глубиной 4 мм (цервикальные железы). Канал выстлан цилиндрическим эпителием. На базальной мембране под цилиндрическим эпителием располагаются --- РЕЗЕРВНЫЕ КЛЕТКИ (СТВОЛОВЫЕ) обеспечивающие физиологический процесс регенерации. Дифференцировка возможна как в сторону цилиндрического, так плоского эпителия.

ТИПЫ ЭПИТЕЛИЯ МНОГОСЛОЙНЫЙ ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ (МПЭ) - состоит из четырех слоев клеток: базальный (резервный) с одним рядом овальных клеток с крупными овальными ядрами; парабазальный с 2-3 рядами полигональных клеток с крупными полигональными ядрами, с высокой митотической активностью; промежуточный с крупными полигональными клетками с небольшими ядрами, с высоким содержанием гликогена; поверхностный с ячеистой структурой с немногочисленными ядрами с обильной цитоплазмой, высоким содержанием кератина МПЭ тонко реагирует на гормональные воздействия.

ЦИЛИНДРИЧЕСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ (ЦЭ) — однослойный, с высокими цилиндрическими клетками, базальнорасположенными ядрами с вакуолями продуцирующими слизь — секрет представляет собой кислый и нейтральный муцин.

СТЫК ДВУХ ЭПИТЕЛИЕВ у женщин зависит от возраста и находится: в репродуктивном возрасте — в области наружного зева; в пре и постменопаузе — внутри цервикального канала; у молодых — на экзоцервиксе

Факторы риска возникновения патологических процессов на шейке матки

Клинико-морфологическая классификация патологических процессов на шейке матки (Я. В. Бохман, 1989). Фоновые процессы: 1) псевдоэрозия (эктопия, эндоцервикоз); 2) эрозированный эктропион (псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки); 3) истинная эрозия; 4) лейкоплакия; 5) эритроплакия; 6) полип; 7) плоские кондиломы. Предраковые процессы дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая. Преинвазивный рак (внутриэпителиальный, карцинома in citu). Микроинвазивный рак инвазия до 3 мм). Инвазивный рак: Плоскоклеточный ороговевающий, Плоскоклеточный неороговевающий, Аденокарцинома

Эктопия ЭКТОПИЯ — расположение ЦЭ на эктоцервиксе, это состояние физиологическое, которое не является патологией и не вносится в перечень заболеваний МКБ-10. Физиологическая эктопия ШМ является вариантом нормы для девушек-подростков и молодых женщин в возрасте до 23 лет. При выявлении эктопии в этом возрасте пациенткам рекомендуется регулярное наблюдение – осмотр гинеколога раз в 6-12 мес. с контролем результатов цитологического исследования. Именно зона трансформации наиболее часто подвергается малигнизации, поэтому выявление эктопии в возрасте старше 23-25 лет требует тщательного обследования и обязательного лечения. Риск малигнизации существенно возрастает с возрастом, особенно при наличии сопутствующих гинекологических патологий.

Эктропион ШМ

Истинная эрозия ШМ

Лейкоплакия ШМ Лейкоплакия ШМ – это ороговение (паракератоз) поверхностных слоев эпителия ШМ. Часто располагается в зоне трансформации, при осмотре с помощью влагалищных зеркал выявляется участок на поверхности матки бе- лесого цвета. При кольпоскопическом исследо- вании обнаруживается шероховатая, складча- тая или чешуйчатая поверхность ороговевших слоев, цитологически определяются в боль- шом количестве безъядерные клетки плоского эпителия. При морфологическом исследова- нии обнаруживают периваскулярные и субэ- пителиальные инфильтраты, представленные гистиоцитами и плазматическими клетками.

Полипы ШМ Полипы ШМ представляют собой эпите- лиальные разрастания слизистой оболочки канала ШМ неправильной формы как одиноч- ные, так и множественные. Полип по своей структуре – это образование округлой формы с гладкой поверхностью, имеющее централь- ную соединительнотканную ножку с пита- ющим сосудом, покрытую цилиндрическим эпителием (вследствие просвечивания ниже лежащих сосудов приобретает розовую окра- ску), образующим также железистые или же- лезисто-фиброзные структуры, расположен- ные в толще полипа. При выпячивании полипа из цервикального канала происходит эпидер- мизация его части многослойным плоским эпителием (в этом случае полип приобретает беловатую окраску). Причиной образования полипов являются гормональные нарушения и воспалительные заболевания женских по- ловых органов. Полипы могут проявляться метро- и меноррагией, кровянистыми выде- лениями во время полового акта, усилением слизистых выделений из влагалища.

Кондиломы ШМ Кондиломы ШМ – это доброкачественные разрастания многослойного плоского эпите- лия с явлениями ороговения. Являются след- ствием инфицирования пациентки вирусом папилломы человека (Human papilloma virus, HРV). Остроконечные кондиломы – папиллома- тозные разрастания, представленные отдель- ными прозрачными сосочками, образующими розетки, часто характеризующиеся экзофит- ным ростом, с остроконечными выростами многослойного плоского эпителия, часто с за- зубринками в апикальной части или ворсин- чатыми разрастаниями. Могут локализоваться также на фоне цилиндрического эпителия не- законченной зоны трансформации (неполной эпидермизации) и имеют выросты, напомина- ющие пальмовидную складчатость. Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и располагаются на ШМ, не возвышаясь или слегка возвышаясь над по- верхностью эпителия.

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ — ДИСПЛАЗИИ ДИСПЛАЗИЯ — морфологическое понятие, клинически выражающееся АТИПИЧЕСКОЙ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОЙ МЕТАПЛАЗИЕЙ под действием ВПЧ (90%) и других кофакторов (10%).

Цервикальная интраэпителиальная не- оплазия (CIN) По классификации ВОЗ (1982) различают три степени CIN: легкая степень (атипические клетки в нижней трети эпителия) средняя степень (атипические клетки в двух третях эпителия) тяжелая степень (атипические клетки по всей толщине МПЭ). Экспансия атипических клеток за пределы базальной мембраны называют инвазивным раком (CANCER).

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД — PAP-TEST. + ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ; ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ; КЛИНИКО-ВИЗУАЛЬНЫЙ; МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ВПЧ-тесты; ПЦР-тесты; молекуляные маркеры пролиферации и озлокачествления ОПТИКО-ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА — ТРУСКРИН (TruScreen) КОЛЬПОСКОПИЯ

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» патологии шейки матки. Материал для исследования получают путем: прицельной биопсии; эндоцервикального кюретажа; эксцизии; ампутации шейки матки; объемных операций.

ПРИЦЕЛЬНАЯ ПЕТЛЕВАЯ БИОПСИЯ

Нормальный МПЭ является: негативным по отношению к уксусной кислоте; позитивным по отношению к раствору Люголя; Патологический МПЭ является: ацидофильным; йод-негативным; Цилиндрический нормальный эпителий является: негативным по отношению к уксусной кислоте; йод-негативным.

ПРОБА С УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ ДАЕТ ЭФФЕКТ КОАГУЛЯЦИИ БЕЛКОВ ЗАТЕМ ИНДУЦИРУЕТ ПОБЕЛЕНИЕ ТКАНЕЙ В АТИПИЧЕСКОЙ ЗОНЕ МПЭ

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВПЧ-тесты — чувствительность (88 — 100%) значительно превышает чувствительность цитологического исследования (68 — 86%). Чувствительность и прогностическая значимость отрицательного теста на ВПЧ с отрицательным результатом цитологического теста приближается к 100%. ПЦР-тесты — позволяет определить типы ВПЧ; ПЦР в реальном времени — концентрацию ДНК ВПЧ.

КОЛЬПОСКОПИЯ Цель кольпоскопии: сделать картографию цервикальных поражений; указать место биопсии; опредилить методику лечения, чтобы она была эффективной и сохраняла достаточную цервикальную массу

ТИПИЧНЫЙ ЭКТРОПИОН

ВЗЯТИЕ БИОПСИИ ЩИПЦАМИ

H-SIL, У ЖЕНЩИНЫ 30-ТИ ЛЕТ. РЕЗУЛЬТАТ ПРИЦЕЛЬНОЙ БИОПСИИ НА УРОВНЕ ВНУТРИКАНАЛЬНОГО СТЫКА ЭПИТЕЛИЕВ, РАСПОЛОЖЕННОГО НА 3 ММ НИЖЕ НАРУЖНОГО ЗЕВА, НА УРОВНЕ ЭРОЗИВНОЙ ЗОНЫ (Е): АДЕНОКАРЦИНОМА IN SITU

Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки во время беременности не проводится, так как любые воздействия в этот период могут привести к выкидышу. Поэтому при выявлении по данным цитологии и кольпоскопии CIN I-II пациентку можно не наблюдать. Контрольные пап-тест и КС осуществляются через 3-4 месяца после родов. В то же время, не стоит забывать, что у 1 на 100 беременных встречается предрак шейки матки, а у 1 на 2-3 тысячи - рак шейки матки, что кардинально меняет тактику ведения пациентки. При обнаружении CIN тяжелой степени (III) показана консультация онколога. Пап-тест и КС выполняются в этом случае 1 раз в 3 месяца, а затем через 3 - 4 месяца после родов. При CIN III донашивание беременности возможно, что не ухудшает прогноза заболевания. Лечение откладывается на послеродовый период. Тактика ведения беременных с ранними формами рака шейки матки подлежит коллегиальному обсуждению с онкологом. Решение о дальнейшем сохранении беременности принимает пациентка в условиях информированного согласия. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки во время беременности не проводится, так как любые воздействия в этот период могут привести к выкидышу. Поэтому при выявлении по данным цитологии и кольпоскопии CIN I-II пациентку можно не наблюдать. Контрольные пап-тест и КС осуществляются через 3-4 месяца после родов. В то же время, не стоит забывать, что у 1 на 100 беременных встречается предрак шейки матки, а у 1 на 2-3 тысячи - рак шейки матки, что кардинально меняет тактику ведения пациентки. При обнаружении CIN тяжелой степени (III) показана консультация онколога. Пап-тест и КС выполняются в этом случае 1 раз в 3 месяца, а затем через 3 - 4 месяца после родов. При CIN III донашивание беременности возможно, что не ухудшает прогноза заболевания. Лечение откладывается на послеродовый период. Тактика ведения беременных с ранними формами рака шейки матки подлежит коллегиальному обсуждению с онкологом. Решение о дальнейшем сохранении беременности принимает пациентка в условиях информированного согласия.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Классификация рака шейки матки  Стадия 0 - Преинвазивный рак (carcinoma in situ) Iа - Опухоль ограничена шейкой матки и инвазией в строму не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) — микроинвазивный рак Iб - Опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм IIа - Рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки IIб - Рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза IIIа - Рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют IIIб - Рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза, и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционнируюшая почка, обусловленные стенозом мочеточника Ivа - Рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку Ivб - Определяются отдаленные метастазы за пределами таза

Во время беременности встречается: экзофитный вариант (в 53,6%) эндофитный (25,7%) смешанный рост опухоли (20,7%). По гистологическому строению чаще всего диагностируется: плоскоклеточный ороговевающий рак — 52,7%, затем плоскоклеточный неороговевающий — 31%, плоскоклеточный рак без дифференцировки — 7,3%, аденокарцинома — 3,6%.

СИМТОМЫ Основными симптомами рака шейки матки во время беременности являются: Влагалищные кровотечения (68%) (контактные, при физическом напряжении); которые чаще всего расцениваются: -в I триместре как угрожающий выкидыш -во II и III триместрах - как предлежание или преждевременная отслойка плаценты -после родов — осложнение послеродового периода). Бели (лейкорея) носят жидкий, водянистый характер (обсусловлены лимфореей из участка опухоли,подвергшегося некрозу или распаду) — 10,2%; Жалобы отсутствуют — 14,5% Поздние симптомы. Развиваются в результате регионального метастазирования. Боли (поясница, крестец, под лоном). Нарушение функций соседних органов

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Необходимо проводить осмотр шейки матки в зеркалах с одновременным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала, так как цитологическое исследование мазков играет ведущую роль в распознавании РШМ. Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ·взятие мазков на онкоцитологию (позволяет обнаружить преклинические формы рака на 0–Iа стадии, когда шейка не имеет видимых изменений). ·проведение пробы Шиллера, что позволяет разграничить нормальную (гликогенсодержащую) слизистую от патологически измененной (не содержащих гликоген) тканей с целью последующего проведения биопсии йоднегативных пятен; ·проведение молекулярногенетической диагностики ВПЧ с использованием Digene–теста, благодаря которому возможно определить количество единиц вируса (такие данные терапевтически более значимы: если мы знаем концентрацию вируса в организме, то можем прогнозировать развитие болезни и принимать необходимые терапевтические меры). Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Биопсия- опасность кровотечения. (Виды: точечная (однократная\множественная), эксцизионная, щипцовая, петлевая, скальпелем, круговым скальпелем). Кольпоскопическое обследование Конусовидную биопсию у пациенток с позитивной цитологией, но без явных проявлений (если подозревается инвазия; в практике не применятся у беременных)

Для своевременной диагностики патологии шейки матки всем беременным при постановке на диспансерный учет необходимо проведение цитологического исследования под контролем кольпоскопии. -окрашивание слизистых оболочек шейки матки раствором уксусной кислоты (3%) или раствор Люголя (Проба Шиллера) -

Рис.2. Кольпоскопическая картина: атипическая зона превращения, представленная неокрашенными  (йоднегативными) участками (указаны стрелками) на темнокоричневом фоне нормальной  слизистой оболочки (проба с раствором Люголя). Рис. 1. Кольпоскопическая картина:  нормальнаяслизистая оболочка   влагалищной части шейки матки.

Причины запущенности РШМ: Причинами запущенности рака шейки матки у беременных являются: отсутствие цитологического исследования при взятии на диспансерный учет беременных при наличии кровянистых выделений из половых путей не осматривается шейка матки, не берутся мазки на цитологическое исследование неправильная трактовка клинических проявлений рака шейки матки на фоне беременности боязнь проведения биопсии из эрозированной влагалищной части шейки матки при беременности

Общие принципы лечения ЗН на фоне беременности Попытка вылечить мать и свести к минимуму токсическое воздействие на плод Индивидуализация лечения УЗИ скрининг пороков развития плода до начала лечения ЗН ЗН при сроке 34 недель- отсрочка лечения или необходимость немедленного родоразрешения ??? С целью снижения инфекционных осложнений у матери и ребенка перерыв между Х\Т и родами 2-3 недели

Выбор метода лечения рака шейки матки: При сочетании с беременностью учитывается: Стадия заболевания Срок беременности Решением матери в отношении сохранения беременности. При этом для планирования тактики лечения решаются следующие вопросы: влияние беременности на рак шейки матки возможна ли отсрочка в лечении рака шейки матки до момента жизнеспособности плода влияние вида родовспоможения на опухолевый рост влияние рака шейки матки на развитие беременности и плода.

CA IN SITU

Плоскоклеточный инвазивный рак

Пунктация: Гистологический диагноз – микроинвазивный рак.