🗊Презентация Перикардиты у детей

Карибаева Р.Б. Интерн педиатр 624топ

Перикардит –  воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других процессов и реже приобретает форму самостоятельного заболевания Перикардит –  воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других процессов и реже приобретает форму самостоятельного заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению [2]: ·          острый перикардит, разрешающийся в сроках менее 4-6 недель; ·          затяжной (> 4-6 недель, но < 3 месяцев без ремиссии); ·          рецидивирующий (рецидив после документально подтвержденного эпизода острого перикардита в сроках 4-6 недель и более); ·          хрони­ческий перикардит, протекающий более 3 месяцев.  

 Клинико-морфологическая классификация перикардитов Острые 1.     Сухой (фибринозный); 2.     Выпотной (экссудативный): ·        серозно-фибринозный; ·        геморрагический; ·        с тампонадой сердца; ·        без тампонады сердца. 3.     Гнойный, гнилостный. Хронические 1.     Выпотной (экссудативный); 2.     Констриктивный: ·        бессимптомный ·        с функциональными нарушениями ·        с отложением солей кальция («панцирное» сердце) ·        с экстракардиальными сращениями ·        констриктивный с диссеминацией воспалительных гранулём (например, при туберкулёзном перикардите Исходы перикардита: ·     сухожильные бляшки; ·     интраперикардиальные спайки; ·     сращение перикардиальных листков; ·     панцирное сердце; ·     экстраперикардиальные спайки.

Острые инфекционные перикардиты: Вирусные:  ·     Коксаки А; ·     Коксаки В; ·     эховирусные; ·     аденовирусные; ·     вызываемые вирусом  паротита, гриппа, ветрянки (в т.ч. поствакцинальные), мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, вирус простого герпеса, ВИЧ; ·     вирус гепатита В; ·     парвовирус В 19. Бактериальные:  ·     стафилококковые; ·     пневмококковые; ·     Haemophilusinfluenza; ·     менингококковые; ·     стрептококковые; ·     сальмонеллезные; ·     вызываемые микобактериями на фоне ВИЧ.

Перикардиты, вызываемые физическими причинами: ·     гемоперикард, а также перикардиты вследствие травм грудной клетки при операциях на сердце; ·     серозные перикардиты после травмы сердца, операции на сердце, инфаркта миокарда; ·     перфорация правого предсердия при катетеризации; ·     при радиоактивном облучении грудной клетки.   Хронические инфекционные перикардиты:  ·     туберкулезные; ·     актинолмикозные; ·     фунгигистоплазмозные; ·     кокцидиомикозные; ·     кандидозные; ·     аспергиллезные; ·     бластомикозные. Перикардиты, вызываемые физическими причинами: ·     гемоперикард, а также перикардиты вследствие травм грудной клетки при операциях на сердце; ·     серозные перикардиты после травмы сердца, операции на сердце, инфаркта миокарда; ·     перфорация правого предсердия при катетеризации; ·     при радиоактивном облучении грудной клетки.   Хронические инфекционные перикардиты:  ·     туберкулезные; ·     актинолмикозные; ·     фунгигистоплазмозные; ·     кокцидиомикозные; ·     кандидозные; ·     аспергиллезные; ·     бластомикозные. Перикардиты при анасарке вследствие застойной сердечной недостаточности, нефрита или цирроза печени;

Перикардиты при васкулитах, особенно часто при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите, ревматической лихорадке, а также при склеродермии, полиартрите, гранулематозе Вегенера, синдроме Рейтера, синдроме Бехчета; Перикардиты при метаболических расстройствах (уремии, микседеме, гемодиализе); Перикардиты при врожденных пороках сердца и кардиомиопатиях; Перикардиты при доброкачественных или злокачественных опухолях; Перикардиты при инородных телах в миокарде; Перикардиты, вызванные ЛС (при употреблении гидралазина, прокаинамида, фенитоина, изониазида, фенилбутазона, доксирубицина, бензилпенициллина, триптофана, антикоагулянтов, миноксидила и др); Перикардиты при анемиях (серповидно-клеточной, талассемии, врожденных апластических анемиях); Перикардиты при других заболеваниях – при разрыве аневризм, остром панкреатите, саркоидозе, множественных миеломах, амилоидозе, болезни Кавасаки, язвенном колите. Перикардиты при васкулитах, особенно часто при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите, ревматической лихорадке, а также при склеродермии, полиартрите, гранулематозе Вегенера, синдроме Рейтера, синдроме Бехчета; Перикардиты при метаболических расстройствах (уремии, микседеме, гемодиализе); Перикардиты при врожденных пороках сердца и кардиомиопатиях; Перикардиты при доброкачественных или злокачественных опухолях; Перикардиты при инородных телах в миокарде; Перикардиты, вызванные ЛС (при употреблении гидралазина, прокаинамида, фенитоина, изониазида, фенилбутазона, доксирубицина, бензилпенициллина, триптофана, антикоагулянтов, миноксидила и др); Перикардиты при анемиях (серповидно-клеточной, талассемии, врожденных апластических анемиях); Перикардиты при других заболеваниях – при разрыве аневризм, остром панкреатите, саркоидозе, множественных миеломах, амилоидозе, болезни Кавасаки, язвенном колите.

Экссудативный перикардит: представляет собой  накопление выпота в перикардиальной полости. Обычно у детей экссудативный перикардит возникает, минуя стадию сухого перикардита, или она остается нераспознанной. Ребенок предъявляет  жалобы  на боли в грудной клетке, дискомфорт, чувство давления в груди, сердцебиение. Могут наблюдаться головокружение, обмороки, кашель, одышка, хрипы в легких, икота. При большом выпоте возникает триада Бека- набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия. Происходит снижение АД более чем на 10-12 мм рт. ст. во время вдоха. Могут выслушиваться перикардиальные хлопки, которые лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом. Происходит увеличение печени, ослабление периферического пульса. Экссудативный перикардит: представляет собой  накопление выпота в перикардиальной полости. Обычно у детей экссудативный перикардит возникает, минуя стадию сухого перикардита, или она остается нераспознанной. Ребенок предъявляет  жалобы  на боли в грудной клетке, дискомфорт, чувство давления в груди, сердцебиение. Могут наблюдаться головокружение, обмороки, кашель, одышка, хрипы в легких, икота. При большом выпоте возникает триада Бека- набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия. Происходит снижение АД более чем на 10-12 мм рт. ст. во время вдоха. Могут выслушиваться перикардиальные хлопки, которые лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом. Происходит увеличение печени, ослабление периферического пульса.

Констриктивный  перикардит его развитие наиболее характерно при гнойных перикардитах или перикардитах, обусловленных туберкулезом и аутоиммунными заболеваниями. При данном варианте течения перикардитов наблюдаются ге­пато- и спленомегалия, асцит, отеки, набухание яремных вен, снижение АД и низкое PsАД, сниже­ние толерантности к физической нагрузке (ФН). На ЭКГ могут быть выявлены снижение вольтажа, внутрижелудочковые и AВ-блокады, фибрилляция предсердий. При проведении ЭхоКГ констриктив­ный перикардит характеризуется утолщением и кальцификацией перикарда, увеличением полости левого и правого предсердия при неизмененных или уменьшенных размерах желудочков, парадок­сальным движением межжелудочковой перегород­ки, ограничением наполнения желудочков сердца. По данным КТ и МРТ выявляются утолщение и кальцификация перикарда. Катетеризация сердца позволяет установить повышение центрального венозного давления. Основным методом лечения констриктивного перикардита является проведе­ние перикардэктомии. При специфическом пери­кардите для предотвращения прогрессирования констрикции рекомендуется медикаментозная те­рапия с использованием адекватной дозы комбини­рованной противотуберкулезной терапии.   Констриктивный  перикардит его развитие наиболее характерно при гнойных перикардитах или перикардитах, обусловленных туберкулезом и аутоиммунными заболеваниями. При данном варианте течения перикардитов наблюдаются ге­пато- и спленомегалия, асцит, отеки, набухание яремных вен, снижение АД и низкое PsАД, сниже­ние толерантности к физической нагрузке (ФН). На ЭКГ могут быть выявлены снижение вольтажа, внутрижелудочковые и AВ-блокады, фибрилляция предсердий. При проведении ЭхоКГ констриктив­ный перикардит характеризуется утолщением и кальцификацией перикарда, увеличением полости левого и правого предсердия при неизмененных или уменьшенных размерах желудочков, парадок­сальным движением межжелудочковой перегород­ки, ограничением наполнения желудочков сердца. По данным КТ и МРТ выявляются утолщение и кальцификация перикарда. Катетеризация сердца позволяет установить повышение центрального венозного давления. Основным методом лечения констриктивного перикардита является проведе­ние перикардэктомии. При специфическом пери­кардите для предотвращения прогрессирования констрикции рекомендуется медикаментозная те­рапия с использованием адекватной дозы комбини­рованной противотуберкулезной терапии.  

ДИАГНОСТИКА (АМБУЛАТОРИЯ) Диагноз устанавливают на основании следующих критериев:  •           повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутоиммунный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутоиммунный перикардит, опосредованный антителами); •           признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3); •           исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда или в биопсийном материале эндомиокарда/эпимиокарда (отсутствие титра иммуноглобулина М к кардиотропным вирусам, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы); •           исключение бактериальной инфекции (бактериологические методы, ПЦР); •           исключение наличия опухолевой инфильтрации в перикардиальной жидкости и биопсийном материале; •           исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.

Жалобы: ·          боль в грудной клетке; ·          дискомфорт; ·          чувство давления в груди; ·          сердцебиение; ·          головокружение; ·          обмороки; ·          кашель, одышка, икота; Анамнез: ·          при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии; ·          при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием; ·          при подозрении на туберкулезную этиологию перикардита выяснить связь с ТВС; Физикальное обследование: ·          шум трения перикарда; ·          набухание шейных вен; ·          триада Бека – набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия; ·          перикардиальные «хлопки», которые  лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом; ·          увеличение печени; ·          ослабление периферического пульса; ·          появляются периферические отеки; ·          асцит; ·          развивается цианоз. Жалобы: ·          боль в грудной клетке; ·          дискомфорт; ·          чувство давления в груди; ·          сердцебиение; ·          головокружение; ·          обмороки; ·          кашель, одышка, икота; Анамнез: ·          при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии; ·          при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием; ·          при подозрении на туберкулезную этиологию перикардита выяснить связь с ТВС; Физикальное обследование: ·          шум трения перикарда; ·          набухание шейных вен; ·          триада Бека – набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия; ·          перикардиальные «хлопки», которые  лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом; ·          увеличение печени; ·          ослабление периферического пульса; ·          появляются периферические отеки; ·          асцит; ·          развивается цианоз.

Лабораторные исследования: Анализ крови (в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью; Биохимический анализ крови:  ·          C-реактивный белок (СРБ) – степень повышения определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической); ·          уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии; ·          тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%). Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл [уровень доказательности В], преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите. Инструментальные исследования: ·          ЭКГ (наличие новой распространен­ной элевации сегмента ST и депрессия PR); ·          ЭхоКГ (появление или увеличение перикардиального выпота). Лабораторные исследования: Анализ крови (в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью; Биохимический анализ крови:  ·          C-реактивный белок (СРБ) – степень повышения определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической); ·          уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии; ·          тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%). Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл [уровень доказательности В], преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите. Инструментальные исследования: ·          ЭКГ (наличие новой распространен­ной элевации сегмента ST и депрессия PR); ·          ЭхоКГ (появление или увеличение перикардиального выпота).

ДИАГНОСТИКА (СКОРАЯ ПОМОЩЬ) ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ** Физикальный осмотр: ·          боль в груди и одышка; ·          шум трения перикарда; ·          площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны;  ·          ослабление сердечных тонов; ·          набухание венозных стволов на шее; ·          увеличение печени; ·          асцита и отеки на ногах; ·          ЭКГ при сухом перикардите одновременное повышение сегмента ST во всех отведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерна для нарушений коронарного кровообращения, отсутствует. Позднее может появиться отрицательный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зубца Т обнаруживаются во всех отведениях. При перикардитах не изменяется комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появлении выпота в полости перикарда. ДИАГНОСТИКА (СКОРАЯ ПОМОЩЬ) ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ** Физикальный осмотр: ·          боль в груди и одышка; ·          шум трения перикарда; ·          площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны;  ·          ослабление сердечных тонов; ·          набухание венозных стволов на шее; ·          увеличение печени; ·          асцита и отеки на ногах; ·          ЭКГ при сухом перикардите одновременное повышение сегмента ST во всех отведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерна для нарушений коронарного кровообращения, отсутствует. Позднее может появиться отрицательный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зубца Т обнаруживаются во всех отведениях. При перикардитах не изменяется комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появлении выпота в полости перикарда.

ДИАГНОСТИКА (СТАЦИОНАР) Диагностические критерии на стационарном уровне**: Диагноз устанавливают на основании следующих критериев:  •           повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутоиммунный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутоиммунный перикардит, опосредованный антителами); •           признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3); •           исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда или в биопсийном материале эндомиокарда/эпимиокарда (отсутствие титра иммуноглобулина М к кардиотропным вирусам, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы); •           исключение бактериальной инфекции (бактериологические методы, ПЦР); •           исключение наличия опухолевой инфильтрации в перикардиальной жидкости и биопсийном материале; •           исключение системных и метаболических заболеваний, уремии. ДИАГНОСТИКА (СТАЦИОНАР) Диагностические критерии на стационарном уровне**: Диагноз устанавливают на основании следующих критериев:  •           повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутоиммунный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутоиммунный перикардит, опосредованный антителами); •           признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3); •           исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда или в биопсийном материале эндомиокарда/эпимиокарда (отсутствие титра иммуноглобулина М к кардиотропным вирусам, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы); •           исключение бактериальной инфекции (бактериологические методы, ПЦР); •           исключение наличия опухолевой инфильтрации в перикардиальной жидкости и биопсийном материале; •           исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.

Жалобы: ·          боль в грудной клетке; ·          дискомфорт; ·          чувство давления в груди; ·          сердцебиение; ·          головокружение; ·          обмороки; ·          кашель, одышка, икота. Анамнез: ·          при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии; ·          при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием; ·          при подозрении на туберкулезную этиологию перикардита выяснить связь с ТВС; Физикальное обследование: ·          шум трения перикарда; ·          набухание шейных вен; ·          триада Бека – набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и   артериальная гипотензия; ·          перикардиальные «хлопки», которые  лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом; ·          увеличение печени; ·          ослабление периферического пульса; ·          появляются периферические отеки; ·          асцит; ·          развивается цианоз. Жалобы: ·          боль в грудной клетке; ·          дискомфорт; ·          чувство давления в груди; ·          сердцебиение; ·          головокружение; ·          обмороки; ·          кашель, одышка, икота. Анамнез: ·          при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии; ·          при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием; ·          при подозрении на туберкулезную этиологию перикардита выяснить связь с ТВС; Физикальное обследование: ·          шум трения перикарда; ·          набухание шейных вен; ·          триада Бека – набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и   артериальная гипотензия; ·          перикардиальные «хлопки», которые  лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом; ·          увеличение печени; ·          ослабление периферического пульса; ·          появляются периферические отеки; ·          асцит; ·          развивается цианоз.

Лабораторные исследования: ·          клиниче­ский анализ крови отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью; ·          биохимический анализ крови:  C-реактивный белок – степень повышения  определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической); уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии; тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%); ·          определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при СКВ, ревматоидном артрите и др.); ·          определение титра  антистрептолизина-O (при ревматизме); ·          внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту); ·          квантифероновый тест (выявление латентного туберкулеза); ·          посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит; ·          исключение ВИЧ-инфекции; ·          исключение гемофильной инфекции; ·          исключение внутриклеточных инфекций (хламидийной и микоплазменной) методами ИФА и ПЦР, определения кардиотропных вирусов; ·          определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).   Лабораторные исследования: ·          клиниче­ский анализ крови отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью; ·          биохимический анализ крови:  C-реактивный белок – степень повышения  определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической); уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии; тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%); ·          определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при СКВ, ревматоидном артрите и др.); ·          определение титра  антистрептолизина-O (при ревматизме); ·          внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту); ·          квантифероновый тест (выявление латентного туберкулеза); ·          посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит; ·          исключение ВИЧ-инфекции; ·          исключение гемофильной инфекции; ·          исключение внутриклеточных инфекций (хламидийной и микоплазменной) методами ИФА и ПЦР, определения кардиотропных вирусов; ·          определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).  

Инструментальные исследования: ЭКГ: изменяется у 90% больных. При наличии значительного выпота в полости перикарда наблюдается тотальное снижение амплитуды и альтернация комплексов QRS. К ранним изменениям на ЭКГ относятся: •           корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q. •           формирование высокого положительного зубца Т (конкордантный подъем) в стандартных отведениях, максимально во II отведении, с последующими изоэлектричностью и инверсией. •           Через 1–2 дня интервал SТ опускается ниже изоэлектрической линии с последующим возвратом к изоэлектрической линии в течение нескольких дней,  Изменения ST и T носят динамический характер, причем ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец T становится отрицательным. •           При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает (Табл.1). Инструментальные исследования: ЭКГ: изменяется у 90% больных. При наличии значительного выпота в полости перикарда наблюдается тотальное снижение амплитуды и альтернация комплексов QRS. К ранним изменениям на ЭКГ относятся: •           корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q. •           формирование высокого положительного зубца Т (конкордантный подъем) в стандартных отведениях, максимально во II отведении, с последующими изоэлектричностью и инверсией. •           Через 1–2 дня интервал SТ опускается ниже изоэлектрической линии с последующим возвратом к изоэлектрической линии в течение нескольких дней,  Изменения ST и T носят динамический характер, причем ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец T становится отрицательным. •           При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает (Табл.1).

ЭхоКГ: рекомендуется всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым поражением перикарда. У плода жидкость в перикарде может быть определена при Эхо-КГ с 20-й недели гестации; в норме толщина слоя жидкости не более 2 мм. Увеличение количества выпота может быть признаком водянки плода, резус-конфликта, гипоальбуминемии, иммунной патологии, внутриутробной инфекции или опухолевого процесса. У старших детей и взрослых используют следующие градации выпота: ·          маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм) ·          умеренный (≥10 мм сзади), большой (≥20 мм) ·          очень большой (≥20 мм и сдавление сердца). При большом объеме выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при Эхо-КГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, псевдосистолическое движение митрального клапана вперед, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы. ЭхоКГ: рекомендуется всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым поражением перикарда. У плода жидкость в перикарде может быть определена при Эхо-КГ с 20-й недели гестации; в норме толщина слоя жидкости не более 2 мм. Увеличение количества выпота может быть признаком водянки плода, резус-конфликта, гипоальбуминемии, иммунной патологии, внутриутробной инфекции или опухолевого процесса. У старших детей и взрослых используют следующие градации выпота: ·          маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм) ·          умеренный (≥10 мм сзади), большой (≥20 мм) ·          очень большой (≥20 мм и сдавление сердца). При большом объеме выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при Эхо-КГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, псевдосистолическое движение митрального клапана вперед, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы.

Двухмерная Эхо-КГ: позволяет судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция (Таблица № 7). Чрезпищеводная Эхо-КГ: информативна при послеоперационных изолированных выпотах, сгустках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Эхокардиографическая классификация выпота в полость перикарда (по Horowitz):  Тип А – выпот в полость перикарда отсутствует; Тип В – сепарация перикарда и эпикарда (3-16 мл=103 мм); Тип С1 – систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда (небольшой выпот более 15 мл или более 1 мм в диастолу); Тип С2 – систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда с ослаблением подвижности перикарда; Тип D – выраженная сепарация эпикарда и перикарда с большим ЭХО - свободным пространством; Тип Е – утолщение перикарда (более 4 мм). Двухмерная Эхо-КГ: позволяет судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция (Таблица № 7). Чрезпищеводная Эхо-КГ: информативна при послеоперационных изолированных выпотах, сгустках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Эхокардиографическая классификация выпота в полость перикарда (по Horowitz):  Тип А – выпот в полость перикарда отсутствует; Тип В – сепарация перикарда и эпикарда (3-16 мл=103 мм); Тип С1 – систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда (небольшой выпот более 15 мл или более 1 мм в диастолу); Тип С2 – систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда с ослаблением подвижности перикарда; Тип D – выраженная сепарация эпикарда и перикарда с большим ЭХО - свободным пространством; Тип Е – утолщение перикарда (более 4 мм).

Рентгенография грудной клетки: •           легочный рисунок мало изменен; •           наличие ателектатических участков, связанных со сдавлением нижнедолевого бронха слева при большом перикардиальном выпоте; •           изменение конфигурации сердечной тени: «шарообразная» – свидетельствует о более активном процессе с быстрым увеличением объема выпота,  «трапециевидная» –более длительное растяжении перикарда. Магнитно-резонансное исследование сердца: назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса обычно больше, чем при Эхо-КГ. Перикардиоцентез (пункция перикарда) – проводится при тампонаде сердца или предполагаемом (установленном) гнойном, туберкулезном или неопластическом перикардите, позволяет провести цитологические, бактериологические, иммунологические и биохимические исследования. Рентгенография грудной клетки: •           легочный рисунок мало изменен; •           наличие ателектатических участков, связанных со сдавлением нижнедолевого бронха слева при большом перикардиальном выпоте; •           изменение конфигурации сердечной тени: «шарообразная» – свидетельствует о более активном процессе с быстрым увеличением объема выпота,  «трапециевидная» –более длительное растяжении перикарда. Магнитно-резонансное исследование сердца: назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса обычно больше, чем при Эхо-КГ. Перикардиоцентез (пункция перикарда) – проводится при тампонаде сердца или предполагаемом (установленном) гнойном, туберкулезном или неопластическом перикардите, позволяет провести цитологические, бактериологические, иммунологические и биохимические исследования.

Анализ перикардиальной жидкости при экссудативном выпоте: •           относительная плотность - 1,018-1,20 г/л; •           содержание белка выше 30 г/л; •           реакция Ривальта – положительная; •           из лейкоцитов преобладают нейтрофилы и лимфоциты; •           атипичные клетки определяются при опухолевом перикардите; •           LE-клетки при системной красной волчанке. При бактериальном перикардите:  •           характер выпота гнойный; •           содержание белка высокое; •           содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости более 10000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги); •           уровень АДА не повышен. При вирусном перикардите: •           характер выпота серозный, серозно-геморрагический; •           содержание белка более 30 г/л; •           содержание лейкоцитов в более 5000/мл (преимущественно лимфоциты); •           уровень АДА не повышен; •           оценка перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридизации in-situ [класс IIa, уровень доказательности В]: четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики [класс IIb, уровень доказательности В]; Анализ перикардиальной жидкости при экссудативном выпоте: •           относительная плотность - 1,018-1,20 г/л; •           содержание белка выше 30 г/л; •           реакция Ривальта – положительная; •           из лейкоцитов преобладают нейтрофилы и лимфоциты; •           атипичные клетки определяются при опухолевом перикардите; •           LE-клетки при системной красной волчанке. При бактериальном перикардите:  •           характер выпота гнойный; •           содержание белка высокое; •           содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости более 10000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги); •           уровень АДА не повышен. При вирусном перикардите: •           характер выпота серозный, серозно-геморрагический; •           содержание белка более 30 г/л; •           содержание лейкоцитов в более 5000/мл (преимущественно лимфоциты); •           уровень АДА не повышен; •           оценка перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридизации in-situ [класс IIa, уровень доказательности В]: четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики [класс IIb, уровень доказательности В];

При туберкулезном перикардите: •           характер выпота серозно-геморрагический; •           содержание белка высокое/среднее; •           содержание лейкоцитов более 8000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги в умеренном количестве); •            АДА > 30-40Ед/л; •            выявление микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. При аутоиммунном перикардите: •           характер выпота серозный; •           содержание белка среднее; •           содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости менее 5000/мл (редкие активированные лимфоциты и макрофаги в умеренном количестве); •           уровень АДА не повышен.   При туберкулезном перикардите: •           характер выпота серозно-геморрагический; •           содержание белка высокое/среднее; •           содержание лейкоцитов более 8000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги в умеренном количестве); •            АДА > 30-40Ед/л; •            выявление микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. При аутоиммунном перикардите: •           характер выпота серозный; •           содержание белка среднее; •           содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости менее 5000/мл (редкие активированные лимфоциты и макрофаги в умеренном количестве); •           уровень АДА не повышен.  

Перечень основных диагностических мероприятий: ·          суточный баланс жидкости; ·          ОАК; ·          ОАМ; ·          биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ,  тропонины, креатинфос­фокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор; ·          коагулограмма; ·          ЭКГ; ·          рентгенография органов грудной клетки; ·          ЭхоКГ; ·          чрезпищеводная эхокардиография до и после операции (при наличии датчика в клинике). Перечень основных диагностических мероприятий: ·          суточный баланс жидкости; ·          ОАК; ·          ОАМ; ·          биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ,  тропонины, креатинфос­фокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор; ·          коагулограмма; ·          ЭКГ; ·          рентгенография органов грудной клетки; ·          ЭхоКГ; ·          чрезпищеводная эхокардиография до и после операции (при наличии датчика в клинике).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·          микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.); ·          кал на патологическую флору; ·          кровь на стерильность; ·          определение КЩС крови; ·          ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM; ·          ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM; ·          маркеры системных заболеваний; ·          реакция Манту; ·          УЗИ органов брюшной полости; ·          УЗИ плевральной полости; ·          КТ сердца и МРТ сердца.   Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·          микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.); ·          кал на патологическую флору; ·          кровь на стерильность; ·          определение КЩС крови; ·          ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM; ·          ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM; ·          маркеры системных заболеваний; ·          реакция Манту; ·          УЗИ органов брюшной полости; ·          УЗИ плевральной полости; ·          КТ сердца и МРТ сердца.  

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Миокардит Жалобы: Боль не связана с положением тела, умеренная. Физикально:Отсутствует шум трения перикарда так как воспаление не затрагивает перикард. ЭКГ:Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма, вольтаж нормальный. Рентгенологически:Умеренное расширение границ сердца. Плеврит Жалобы: Боль может ослабевать в положении лежа на боку (на стороне пораженного легкого), но резко усиливается при глубоком вдохе. При задержке дыхания почти исчезает. Физикально:Шум появляется из-за трения листков плевры. Может выслушиваться в стороне от области сердца. Полностью исчезает при задержке дыхания. ЭКГ:Изменения отсутствуют. Рентгенологически:Затемнение неравномерное по всему легкому, а не только в области сердца. При выпоте в плевральную полость – четкая горизонтальная граница между жидкостью и воздухом.

ЛЕЧЕНИЕ (СТАЦИОНАР) ЛЕЧЕНИЕ (СТАЦИОНАР) ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ** Тактика лечения**:       Способы лечения перикардита и его длительность определяются причинами, вызвавшими воспаление и развитие тех или иных осложнений. Немедикаментозное лечение: ·          режим  дня в зависимости от состояния больного; ·          ограничение физической активности; ·          диета с ограничением потребления поваренной соли.

Медикаментозное лечение: Перечень основных лекарственных средств, применяемых  у детей, при лечении перикардитов: Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак 1-3 мг/кг  однократно или Ибупрофен 10 мг/кг/сутки в 3-4 приема или Индометацин 10 мг/кг/сутки в 3-4 приема или Напроксен Детям старше 2 лет 10 мг/кг/сутки в 2 приема До клинического эффекта. Диуретические средства: Гидрохлортиазид внутрь 1-2 мг/кг/сутки или Фуросемид внутрь 2-4 мг/кг/сутки или в/в или в/м 1-2 мг/кг/сут 1 раз или Спиронолактон1мг/кг/сутки (максимально 3 мг/кг/сутки) в 2 приемаДо клинического эффекта. Ингибитор протонной помпы (гастропротекция): омепразол, или пантопразол или рабепрозол20 мг х 1раз/день10-14 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств, применяемых у детей при лечении перикардитов: Глюкокортикостероиды: преднизолон внутрь, в/м 1-2 мг/кг/сут  х 1 раз Анальгезирующие средства: морфин в/м 0,1-0,2 мг/кг однократнодо, тримеперидин внутрь 3-10 мг однократно До купирования боли. Кардиотонические средства: Добутамин  2-20 мкг/кг/мин. Сердечные гликозиды: Дигоксин внутрь 5 мкг/кг/сутки в 2 приема, или  в/в 3,75 мкг/кг 1 раз в сутки  длительно Цитостатическое, иммунодепрессивное средство: циклофосфамидвнутрь 1-3 мг/кг 1 раз в суткиПо схеме (протокол лечения системных заболеваний)

Иммуноглобулины: иммуноглобулин против ЦМВ – Вирус Коксаки В: интерферон – альфав/в 2 мл/кг х 1 раз в сутки В течение 6-7 недель Иммуноглобулины: иммуноглобулин против ЦМВ – Вирус Коксаки В: интерферон – альфав/в 2 мл/кг х 1 раз в сутки В течение 6-7 недель При аденовирусном или парвовирусном В 19 перикардите: Иммуноглобулин человеческий нормальныйв/в кап 0,6-2 г/кг х 1 раз в сутки  в течение 2-4 суток Противовирусные средства:Ацикловирдо 2-х лет — в дозе 100 мг 5 раз в сутки старше 2 лет — 200 мг 5 раз в сутв течение 5 дней, Антибактериальные средства:Ампициллин 30-50 мг/кг/сут внутрь, 50-100 мг/кг/сутки в/в или в/м;7-10 дней Оксациллин 40-60 мг/кг/сут внутрь или 200-300 мг/кг/сут в/в, в/м;7-10 дней Ванкомицин10 мг/кг х 2 раза в/в кап;10 дней Клиндамицин8-25мг/кг/сут внутрь, 10-40 мг/кг/сут в/м;7 – 10 дней        

Цефтриаксон 50-80 мг/кг/сут в/м, в/в;10 дней Цефтриаксон 50-80 мг/кг/сут в/м, в/в;10 дней Амикацин  30 мг/кг/сут в/м в  2 приема в течение 7-10 дней;7 дней Хлорамфеникол  внутрь 30-60 мг/кг/сут(детям до 3 лет); 0,45-0,8г/сут (детям 3-8лет); 0,8-1,2г/сут (детям старше 8 лет).7-10 дней Доксициклин (старше 9 лет)в первые сутки — 4 мг/кг в 1–2 приема, затем — по 2–3 мг/кг 2 раза в сутки однократно (в тяжелых случаях по 2–3 мг/кг каждые 12 ч) старше 910-14 дней

Хирургическое вмешательство: Основными методами хирургического лечения при перикардитах являются: ·     перикардэктомия; ·     перикардиоцентез. Перикардэктомия: Выделяют следующие типы перикардэктомии:  ·     тотальная перикардэктомия (при тотальной перикардэктомии удаление сердечной сумки происходит с сохранением ее задней стенки); ·     субтотальная перикардэктомия (при субтотальной перикардэктомии удаление сердечной сумки происходит с отдельных частей сердца, наиболее сильно пораженных воспалительными изменениями). Противопоказания: ·     абсолютные: нет. ·     относительные: дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови, хронические заболевания в стадии обострения. Хирургическое вмешательство: Основными методами хирургического лечения при перикардитах являются: ·     перикардэктомия; ·     перикардиоцентез. Перикардэктомия: Выделяют следующие типы перикардэктомии:  ·     тотальная перикардэктомия (при тотальной перикардэктомии удаление сердечной сумки происходит с сохранением ее задней стенки); ·     субтотальная перикардэктомия (при субтотальной перикардэктомии удаление сердечной сумки происходит с отдельных частей сердца, наиболее сильно пораженных воспалительными изменениями). Противопоказания: ·     абсолютные: нет. ·     относительные: дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови, хронические заболевания в стадии обострения.

Перикардиоцентез (пункция перикарда): Показания к перикардиоцентезу: ·     тампонада сердца и подозрение на нее; ·     гнойный перикардит; ·     электромеханическая диссоциация. Осложнения пункции перикарда или перикардиоцентеза: ·     пневмоторакс (попадание воздуха в грудную полость); ·     повреждение миокарда; ·     повреждение коронарных сосудов сердца; ·     воздушная эмболия (закупорка артерий и вен пузырьком воздуха); ·     скопление крови в полости перикарда (кровотечение, если при пункции был задет сосуд); ·     нарушения сердечного ритма; ·     занесение вторичной инфекции.   Перикардиоцентез (пункция перикарда): Показания к перикардиоцентезу: ·     тампонада сердца и подозрение на нее; ·     гнойный перикардит; ·     электромеханическая диссоциация. Осложнения пункции перикарда или перикардиоцентеза: ·     пневмоторакс (попадание воздуха в грудную полость); ·     повреждение миокарда; ·     повреждение коронарных сосудов сердца; ·     воздушная эмболия (закупорка артерий и вен пузырьком воздуха); ·     скопление крови в полости перикарда (кровотечение, если при пункции был задет сосуд); ·     нарушения сердечного ритма; ·     занесение вторичной инфекции.  

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5 Перикардиты у детей.