🗊Презентация Сахарный диабет и амбулаторная медицина в геронтологическом аспекте

. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АМБУЛАТОРНАЯ МЕДИЦИНА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Д.м.н. Е.Л. СТРУКОВ

Академик АМН СССР В.Г.БАРАНОВ

Plasma concentrations of insulin, GLP-1 (total), and gastric inhibitory peptide (GIP; total) during the day time in healthy subjects

В настоящее время применяются 6 классов пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП или ОССП), которые представлены ниже: В настоящее время применяются 6 классов пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП или ОССП), которые представлены в таблице: Класс Механизм действия 1. Препараты сульфонилмочевины Стимуляция бета-клеток, усиление секреции инсулина 2. Бигуаниды Повышение чувствительности тканей (в основном, печени) к инсулину 3. Меглитиниды («глиниды») Стимуляция бета-клеток, усиление секреции инсулина 4. Тиазолидиндионы Повышение чувствительности тканей (в основном мышечной и жировой) к инсулину 5. Ингибиторы альфа-глюкозидазы Действие в тонкой кишке, торможение расщепления олигосахаридов до глюкозы 6. Ингибиторы дипептидилпептидазы-IV (ДПП-IV) Стимуляция секреции инсулина, подавление секреции глюкагона, в экспериментальных моделях – увеличение массы функционирующих бета-клеток

Стимуляторы секреции инсулина (классы 1, 3 и 6), называемые также инсулиновыми секретагогами, оказывают наиболее «жесткое» сахароснижающее действие из всех классов. Классы 1 и 3 при передозировке способны вызвать гипогликемию – в отличие от классов 2, 4 и 5, которые не могут снизить уровень гликемии ниже нормы (некоторые даже назначаются пациентам без сахарного диабета). Препараты, повышающие чувствительность к инсулину (классы 2 и 4) называют инсулиновыми сенситайзерами.

Краткая характеристика препаратов 1. Препараты сульфонилмочевины - глибенкламид (манинил), глимепирид (амарил), гликлазид (диабетон), гликвидон (глюренорм). Стимулируют секрецию инсулина (связываясь с сульфаниламидными рецепторами бета-клеток). Этот класс ОССП был разработан первым (в 1950-х), представители его достаточно дешевы и являются одними из наиболее применяемых. В настоящее время применяется 2-е поколение препаратов сульфонилмочевины. Препараты 1-го поколения (хлорпропамид, толбутамид и др.) в России не используются, хотя до сих пор применяются в США и других странах. В целом препараты сульфонилмочевины снижают уровень HbA1c на 1.5-2%.

2.Бигуаниды. В настоящее время из этого класса используется исключительно метформин, т.к. другие препараты этой группы несут высокий риск развития лактацидоза. Механизм действия - активация транспорта глюкозы в клетки «в обход» инсулиновых рецепторов (за счет прямой активации глюкозных транспортеров в мембранах клеток). Метформин (сиофор, глюкофаж, формин) обладает «мягким» и плавным сахароснижающим действием (но при этом снижает HbA1c на 1.5-1.8%), не снижает уровень гликемии ниже нормы при монотерапии (хотя, естественно, усиливает действие других ОССП и может в этом случае повышать частоту гипогликемий), снижает инсулинорезистентность, способствует уменьшению гиперлипидемии. Не должен применяться в течение 48 часов до и после рентгеноконтрастных исследований (риск контраст-индуцированной ОПН).

БИГУАНИДЫ

3. Меглитиниды. Представители – репаглинид (новонорм) и натеглинид (старликс). Стимулируют бета-клетки, но действуют на рецпеторы, отличные от сульфонилмочевинных. Выраженное, но короткое (3-4 ч) сахароснижающее действие. Снижают уровень HbA1c на 1.5-2%, но оказывают незначительное влияние на гликемию натощак из-за короткого действия.

4. Тиазолидиндионы. Представители – пиоглитазон (актос) и росиглитазон (авандиа) Действуют аналогично бигуанидам (активируя глюкозные транспортеры другого типа в мембранах клеток), но имеют другие ткани-мишени (поэтому могут применяться совместно с метформином). Как и для метформина, характерно «мягкое» и плавное сахароснижающее действие (снижают HbA1c на 0.7-1.9%), снижение инсулинорезистентности и уменьшение гиперлипидемии. В 2007 году появились данные о повышении риска инфаркта миокарда у пациентов, получающих росиглитазон. Однако эти данные признаны требующими дополнительной проверки, в связи с чем применение препарата не прекращено.

5. Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Единственный представитель в России – акарбоза (глюкобай). Благодаря своему механизму действия, уменьшает подъем гликемии после еды. Сахароснижающее действие слабое (снижает HbA1c на 0.5-0.7%).

6. Ингибиторы ДПП-IV. Новый класс сахароснижающих препаратов. Его представителем является ситаглиптин (янувия). Препарат ингибирует фермент, расщепляющий глюкагоноподнобный пептид 1 (ГПП-1), повышая тем самым его уровень в крови. ГПП-1 относится к семейству инкретинов и оказывает комплекс эффектов на островковый аппарат поджелудочной железы. Среди этих эффектов - стимуляция секреции инсулина, подавление секреции глюкагона. В экспериментальных моделях выявлено увеличение массы функционирующих бета-клеток (это свойство препарата будет крайне полезным, если оно подтвердится в клинических условиях). Еще одно преимущество ингибиторов ГПП-1 – отсутствие прибавки веса на фоне лечения.

Рациональные комбинации препаратов Целесообразно сочетание препаратов с разным механизмом действия – обычно стимулирующего секрецию инсулина (секретагога) и повышающего чувствительность к нему (сенситайзера). Примеры таких комбинаций: метформин + препарат сульфонилмочевины тиазолидиндион + препарат сульфонилмочевины метформин + меглитинид тиазолидиндион + меглитинид Все классы препаратов хорошо сочетаются с акарбозой.

Выпускаются и лекарства, состоящие из 2-х препаратов: например, глибомет (2.5 мг глибенкламида + 400 мг метформина) или глюкованс (2.5 или 5 мг глибенкламида + 500 мг метформина). Целесообразно и сочетание метформина с тиазолидиндионом (действуют на инсулинорезистентность, но разными путями) и такое сочетание рекомендуется Американской Диабетической Ассоциацией в качестве 2-й ступени лечения ОССП – при неэффективности монотерапии метформином. Выпускается и готовая комбинация - авандамет (2 мг розиглитазона + 500 мг метформина или 4 мг + 1000 мг соответственно

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) Препараты сульфонилмочевины (СМ): гликлазид (Диабетон, Диабетон MB); гликвидон (Глюренорм);глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3, 5, Манинил 1, 75); глипизид (Глибенез-ретард); глимепирид (Амарил). Меглитиниды и производные фенилаланина: репаглинид (Новонорм); натеглинид (Старликс). Бигуаниды метформин (Сиофор, Метформин BMS). Тиазолидиндионы: пиоглитазон (Актос); розиглитазон (Авандиа). Ингибиторы а-глюкозидазы акарбоза (Глюкобай)

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов ПСМ Сут.доза Приемы Длит.действия Глибенкламид 5-20 1-2 12-24 Глибенкламид Микронизир 1,75-12 1-2 12-24 Гликлазид 80-320 1-2 10-20 Гликлазид MB 30-120 1 24 Глипизид 5-20 1-2 12-24 Глипизид GiTS 5-20 24 Глимепирид 1-8 1 16-24 Гликвидон 30-120 1-3 6-8 МЕГЛИТИНИДЫ Репаглинид 0,5-16 3-4 4-6 Натеглинид 120-480 3-4 3-4 БИГУАНИДЫ Метформин 500-2500 2-3 8-12 ГЛИТАЗОНЫ Пиоглитазон 15-45 1 16-24 Розиглитазон 2-8 1-2 12-24 ИНГИБИТОРЫ а-ГЛИКОЗИДАЗЫ Акарбоза 150-300 3 6-8

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИЕМУ ПРЕПАРАТОВ ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ ПОКАЗАНИЯ СД 2 типа - при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СД 1 типа кетоацидоз беременность и лактация патология печени и почек* Примечание. * при патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида, репаглинида.

МЕГЛИТИНИДЫ (Новонорм, Старликс) ПОКАЗАНИЯ СД 2 типа - при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина и выраженной гипергликемией после еды ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СД 1 типа кетоацидоз беременность и лактация патология печени и почек

БИГУАНИДЫ (метформин) ПОКАЗАНИЯ СД 2 типа - при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности (с ожирением) и гипергликемией натощак ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СД 1 типа кетоацидоз беременность и лактация патология печени и почек сердечная недостаточность анемия алкоголизм пожилой возраст

ТИАЗОЛИДИНДИОНЫ (Актос, Авандиа) ПОКАЗАНИЯ СД 2 типа -при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СД 1 типа кетоацидоз беременность и лактация патология печени (повышение АЛТ >2, 5 раза) тяжелая сердечная недостаточность

ИНГИБИТОРЫ - ГЛЮКОЗИДАЗЫ ПОКАЗАНИЯ СД 2 типа - при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием гипергликемии после еды ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СД 1 типа кетоацидоз беременность и лактация заболевания желудочнокишечного тракта

КОМБИНАЦИИ ПЕРОРАЛЬНЫХ СРЕДСТВ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ: сульфонилмочевина + бигуаниды; сульфонилмочевина + тиазолидиндионы; сульфонилмочевина + акарбоза; меглитиниды + бигуаниды; меглитиниды + тиазолидиндионы; бигуаниды + тиазолидиндионы. НЕДОПУСТИМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ: комбинация различных препаратов сульфонилмочевины; сульфонилмочевина + меглитиниды.

ИНГИБИТОРЫ дипептидилпептидазы-4 (ДПП4) Галвус 50 мг № 28 таб Вилдаглиптин – представитель класса стимуляторов островкового аппарата поджелудочной железы, селективно ингибирует фермент дипептидилпептидазу-4 (ДПП-4). Быстрое и полное ингибирование активности ДПП-4 (> 90%) вызывает повышение как базальной, так и стимулированной приемом пищи секреции глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) из кишечника в системный кровоток в течение всего дня. Увеличивая уровни ГПП-1 и ГИП, вилдаглиптин вызывает повышение чувствительности β-клеток поджелудочной железы к глюкозе, что приводит к улучшению глюкозозависимой секреции инсулина. При применении вилдаглиптина в дозе 50-100 мг / у больных с сахарным диабетом 2 типа отмечается улучшение функции β-клеток поджелудочной железы.

БАЕТА® (BYETTA) Клинико-фармакологическая группа: Гипогликемический препарат. Агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида Форма выпуска, состав и упаковка Вводится подкожно 2 р в день за 1 ч до еды Раствор для п/к введения бесцветный, прозрачный. 1 мл эксенатид 250 мкг Доза 5 или 10 мкг Баета картридж 0,25 мг/мл-1,2 мл 5 100.00 руб