🗊 Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST И.В.Жиров ФГУ РКНПК

Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST И.В.Жиров ФГУ РКНПК

Восстановление коронарной перфузии

Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Противопоказания для проведения ТЛТ Относительные противопоказания: устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст); ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»; травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее; беременность; обострение язвенной болезни; прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт, признаков СН нет Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт, признаков СН нет Мужчина 79 лет, пенсионер, сахарный диабет, повторный передний инфаркт, нарушения внутрижелудочковой проводимости, СН по Киллип 3

Тромболизис при инфаркте миокарда

Предикторы отказа от применения ТЛТ

Тромболитические препараты-2009

Алтеплаза спасает на 10 жизней больше, чем стрептокиназа на каждые 1000 пациентов с ОИМ (13,6%). Кроме того – снижение новых случаев ХСН на 24, уменьшение частоты желудочковых аритмий на 16, остановок сердца – на 12

Алтеплаза достоверно больше чем СК открывает коронарные артерии

«Поздний тромболизис» Терапия = 6-12 часов после начала симптомов исследование LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой в промежутке времени 6-12 часов исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени. Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных. Circulation 1993; 88(6): 2556-64

Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика? Тип инфаркта миокарда Возраст пациента Пол пациента Время от начала клинической симптоматики Масса тела пациента Клиренс креатинина

Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика? Тип инфаркта миокарда Возраст пациента Пол пациента Время от начала клинической симптоматики Масса тела пациента Клиренс креатинина

Альтеплаза

Тенектеплаза

ASSENT-1 - исследование II фазы по оценке безопасности нескольких доз тенектеплазы, вводимых в виде одного болюса больным с острым инфарктом миокарда Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов 3235. Тромболитическая терапия Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B)

ASSENT-1: основные клинические исходы через 30 дней

ASSENT-1: оценка безопасности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда

ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда 30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности

Сравнение тенектеплазы и альтеплазы в ASSENT-2

ASSENT-2: результаты последующего годичного наблюдения (выживаемость)

Тенектеплаза против альтеплазы Одинаковая клиническая эффективность Более низкая частота геморрагических инсультов у пациентов высокого риска (пожилые, женщины, старше 75 лет) – на 57% Более низкая частота геморрагических осложнений, требующих гемострансфузии

Стратегии сокращения времени до лечения Разъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ Внедрение унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики) Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи

ЭЛЕМЕНТЫ ЗАДЕРЖЕК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЛИЗИСА

Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов: Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса Убедитесь в правильности поставленного диагноза: Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе® Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ

Подбор дозы тенектеплазы с учетом массы тела пациента

Вероятность смерти или ВЧК при ошибках в подборе оптимальной дозировки ТНК по массе тела

БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Желудочковая экстрасистолия. Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AV-соединения) с ЧСС > 50 ударов в 1 минуту и не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики. Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.

Время и смертность: первичная PCI против тромболизиса

А каково решение проблемы?

Рекомендации ESC-2008 В случае, если ЧКИП невозможна в течение первых 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика. Через 3 часа после этого пациента следует направить на ангиографию

Догоспитальный тромболизис в комбинации со своевременно выполненной отсроченной ПЧКВ эффективен и безопасен так же как и ПЧКВ