🗊Презентация Неотложные состояния в гинекологии. Маточные кровотечения

Неотложные состояния в гинекологии (Маточные кровотечения). Марина Геннадьевна Аскерова Кафедра акушерства и гинекологии УГМУ 2018 г.

Менструальный цикл это сложный биологический процесс, сопровождающийся циклическими изменениями в организме, наиболее выраженными в половой сфере, целью которых является подготовка организма женщины к беременности

Взаимодействие звеньев РС

Гармоничность процессов, происходящих в менструальном цикле, определяется: Полноценностью гонадотропной стимуляции Нормальным функционированием яичников, полноценным фолликулогенезом и формированием желтого тела после овуляции Правильным взаимодействием центрального и периферического звеньев – обратной афферентацией Smith S.K. et al., 1985

Что такое норма? Нормальное функционирование женской репродуктивной системы – регулярный, овуляторный, адекватно гормонально обеспеченный менструальный цикл

Менструация – нормальное маточное кровотечение Универсальное событие. Связано с точной последовательностью гормональных изменений Кровотечение начинается одновременно во всех сегментах эндометрия.

Клинические признаки нормального менструального цикла Любой цикл длительностью от 21 до 35 дней следует считать нормальным / 38 – 42 / Длительность менструации 2 - 7 дней Объем менструальной кровопотери 30 – 50 - 80 мл Продолжительность менструального цикла определяется длительностью фолликулярной фазы. Лютеиновая фаза – величина постоянная (12-14 дней)

Частота АМК 10-30% в репродуктивном возрасте, до 50%-70% в пери- и постменопузе. Частота АМК 10-30% в репродуктивном возрасте, до 50%-70% в пери- и постменопузе. Примерно 3/4 женщин госпитализируется в стационары по поводу маточных кровотечений. АМК служит показанием для 2/3 гистерэктомий и аблаций эндометрия (более 1/3 женщин, перенесших гистерэктомию, не имеют анатомических изменений в матке). Точная диагностика этиологии АМК необходима для: исключения аденокарциномы эндометрия и атипической гиперплазии; дифференцированного выбора терапии.

Типы маточных кровотечений (МК) Хроническое: аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение большинства дней в последние 6 месяцев; как правило, не требует экстренного врачебного вмешательства. Обильное менструальное кровотечение (ОМК) – аспект хронического МК Острое: эпизод обильного кровотечения, требующего срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери; может возникнуть на фоне хронического МК или внезапно. Тяжелое маточное кровотечение (ТМК) – аспект острого МК. Межменструальное: возникает между четкими предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения. По мнению экспертов FIGO, это определение должно заменить ранее употреблявшийся термин «метроррагия»

Мета-анализ 7 РКИ по применению транексамовой кислоты и конкурентов при лечении аномальных маточных кровотечений (США, 2013) Результаты: транексам в дозе 1,95-4,5 г в сут в течение 4-5 дней, приводит к достоверному снижению объема кровопотери на 26-54% по сравнению с КОК, оральными прогестинами, НПВП, транексам является эффективным препаратом для лечения АМК частота побочных эффектов сопоставима с КОК, прогестинами, НПВП транексам может быть рекомендована в качестве первой линии терапии АМК, т.к. обладает достоверным кровоостанавливающим эффектом

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Комбинированные гормональные контрацептивы: выбор препарата Низкодозированный КГК – оптимальный баланс компонентов, хороший контроль цикла Монофазный КГК – наличие гестагена в каждой таблетке препарата КГК, содержащий «сильный» гестаген – высокая трансформирующая активность по отношению к эндометрию (дезогестрел, гестоден)

Схема гормонального гемостаза с применением КОК (Регулон, Марвелон) Применение только монофазных КОК / использование низкодозированных препаратов, содержащих 30 мкг ЭЭ./ Прием 1 таблетки КОК каждые 4-6 часов до остановки кровотечения /суммарно в первые сутки 4-6 таблеток/

Схема гормонального гемостаза с применением КОК (2) Уменьшение дозы препарата каждый последующий день на 1 таблетку в сутки При снижении дозы до 1 таблетки в сутки продолжение приёма препарата в течение 21 дня от начала гемостаза

АМК-О: рекомендации ACOG, 2013 Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие и эстроген и прогестаген, также высокоэффективны для лечения АМК-О. У подростков до возраста 18 лет низкодозированные КОК (20 - 35 мкг этинилэстрадиола) являются главным методом лечения.

Пременопауза Гиперпластические процессы эндометрия Алгоритм лечения 1 этап – гистероскопия и ЛДВ 2 этап – гормональная терапия 3 этап - гистерэктомия

Пременопауза Показания к оперативному лечению ГПЭ и новообразования придатков Миома матки, аденомиоз и рецидивирующая ГПЭ Атипическая гиперплазия эндометрия – гистерэктомия с придатками

Постменопауза методы обследования УЗИ гениталий / по показаниям МРТ / Допплерометрия Гистероскопия Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки Гистологическое исследование соскоба Определение уровня эстрадиола для исключения гиперэстрогении при наличии гормонопродуцирующей опухоли яичника Аспирационная биопсия, МВА / цитологическое исследование /

Постменопауза эхографические параметры Длительность постменопаузы – менее 3-х лет – М-эхо не более 5 мм Более 3-х лет – М-эхо не более 4 мм При 8 – 9 мм следует подозревать полипоз, при 11 – 12 мм – гиперплазию При 20 мм – подозрение на аденокарциному

Постменопауза допплерометрия Внутриматочные синехии – кровоток не регистрируется Полип, гиперплазия эндометрия – у 1/3 больных кровоток регистрируется. Рак тела матки – 100% регистрация кровотока.

Рак тела матки

Рак тела матки Пик заболеваемости – 50-65 лет Факторы риска Фоновые заболевания: Гиперэстрогения Гормонально-активные опухоли яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль) Диета с повышенным содержанием жира Ожирение Снижение ГСПС

ЭТАПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Патологическая анатомия Опухоль, начавшись в эндометрии, инфильтрирует миометрий, может распространяться на шейку матки, придатки, прямую кишку, мочевой пузырь, в параметрий. Метастазирует в лимфоузлы таза, иногда - паховые, иногда – в стенку влагалища, гематогенно – в лёгкие

Отечественная классификация (1956 г., дополненная в 1985 г.) I стадия: Iа — опухоль ограничена эндометрием; Iб — инвазия опухоли до 1 см в миометрий; Iв — инвазия опухоли более 1 см, но не доходит до серозной оболочки; II стадия — опухоль распространяется на шейку матки; III стадия: IIIа — рак тела матки с метастазами в регионарных лимфатических узлах, в придатках, во влагалище. IIIб — рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедших на стенку малого таза, но без вовлечения близлежащих органов. IV стадия: IVа — рак тела матки с прорастанием брюшины и с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку, или на подпаянные другие отделы кишечника. IVб — рак тела матки с отдаленными метастазами (в легких, печени, костях).

Международная гистологическая классификация (ВОЗ) рака эндометрия Аденокарцинома Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома Плоскоклеточный рак Железисто-плоскоклеточный рак Недифференцированный рак Опухоль может иметь экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста. Аденокарцинома составляет более 80% всех злокачественных опухолей эндометрия.

Клиника Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки: патологические вагинальные кровотечения; изменения характера и длительности менструации.

Клиника Возникновение кровянистого отделяемого из влагалища после наступления менопаузы. Боль в области малого таза. Боль во время полового акта. Нарастающая слабость, утомляемость. Быстрая потеря веса. Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С. Анемия и повышение СОЭ.

Диагностика Осмотр – бледность(кровотечения), ожирение, форма живота Пальпаторно иногда в животе может определяться опухоль, исходящая из таза Вагинально и ректально- увеличенная матка с узлами различной консистенции и плотности В аспирате цитологически –раковые клетки

Диагностика При любом результате цитологии –УЗИ малого таза (при отсутствии явных признаков опухоли для М-эхо) При М-эхо более 4мм – раздельный соскоб или прицельная биопсия при гистероскопии

Лечение У большинства больных (72%) раком эндометрия лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса.

Возможен ли скрининг рака эндометрия?.. или существует ли высокоэффективный диагностический тест?

Факторы, способствующие снижению риска рака тела матки Увеличение количества родов Продолжительное кормление грудью Гормональная контрацепция Диета с низким содержанием животных жиров, высоким содержанием растительных продуктов ЛФК ,гимнастика

«Прогресс знаний - это постоянный пересмотр предшествующих точек зрения»

Не навреди ни избытком, ни лишением Не навреди ни избытком, ни лишением Гиппократ

Вопросы?

Искренние слова благодарности проф. Т.А.Обоскаловой, проф. Г.Е.Чернухе за предоставленную информацию для подготовки лекции М.Г.Аскерова

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ И БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ !!!