🗊Презентация Диагностика туберкулеза

«Северо –Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Медицинский институт Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии Тема лекции: «Диагностика туберкулеза»

Федеральный Закон от 18.06.2001 года № 77-ФЗ « О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (собрание законодательства РФ, 2001 г., № 26, ст.2581) Федеральный Закон от 18.06.2001 года № 77-ФЗ « О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (собрание законодательства РФ, 2001 г., № 26, ст.2581) В нем содержатся положения об обязательном обследовании, лечении и диспансерном наблюдении больных туберкулезом, о проведении периодических медицинских осмотров граждан, с целью выявления заболевших туберкулезом, о проведении вакцинации против туберкулеза, осуществляемой в соответствии с национальным календарем, проведения профилактических прививок, о правах и обязанностях лиц, больных туберкулезом, а также об их социальной защите.

В выявлении туберкулеза принимают участие работники разных звеньев и уровней системы здравоохранения В выявлении туберкулеза принимают участие работники разных звеньев и уровней системы здравоохранения Именно в учреждениях ПМСП (первичной медико-санитарной помощи) происходит первый контакт больного ТБ и его семьи с системой здравоохранения Работники общей лечебной сети, с которыми заболевший человек сталкивается в первую очередь, участвуют в выявлении и направлении на лечение больных ТБ, в контроле за химиотерапией на амбулаторном этапе лечения и могут в значительной степени способствовать снижению бремени ТБ Диагностику и лечение больных ТБ проводит, как правило, специализированная служба

Выявление и диагностика туберкулеза Место выявления Пути выявления Методы выявления

Выявление и диагностика туберкулеза Место выявления Учреждения здравоохранения ПМСП муниципального уровня: поликлиники, ВА, СУБ, ФАП, центры общей врачебной практики, женские консультации, медпункты на предприятиях, районные и городские больницы, родильные дома, дома сестринского ухода и др. Противотуберкулезная служба

Выявление и диагностика туберкулеза Пути выявления При обращении с жалобами в лечебные учреждения Активное выявление, включая профилактические осмотры Посмертная диагностика

Выявление и диагностика туберкулеза Методы выявления у взрослых сбор анамнеза физикальное обследование пациентов трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) флюорография органов грудной клетки, с двойным чтением

Этиологическая диагностика ТБ должна обеспечивать: доступность обследования для всего населения, вне зависимости от географических особенностей мест проживания или социального статуса пациента (Если в лаборатории медучреждения, проводящего обследование пациента, отсутствует возможность проведения исследования c достаточными диагностической чувствительностью и специфичностью и в указанные сроки, пациенту должна быть гарантирована возможность проведения такого обследования в другой лаборатории, оснащенной соответствующим образом); использование методов исследования с доказанной клинической и экономической эффективностью с целью наиболее полного удовлетворения требований к качеству диагностики и контролю лечения больных туберкулезом, быстрое внедрение и эффективное использование инновационных подходов.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КАК СИСТЕМА Система-это совокупность элементов, связанных между собой и согласованно действующих для достижения определенной цели. Одна из самых распространенных причин плохой работы системы - нехватка информационных потоков.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

МИКРОСКОПИЯ Чувствительность: 25-65%, но выявляет 90% заразных случаев Специфичность >95% Прогностическая ценность находится под влиянием эпидемиологической ситуации Количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) характеризует степень эпидемической опасности больного и тяжесть его заболевания, поэтому микроскопическое исследования должно быть не только качественным, но и количественным.

LED- МИКРОСКОПИЯ (LED-Light Emitting Diode)

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Посев на плотные питательные среды (Левенштейна-Йенсена, Финна и др.)

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Метод Биочипов ПЦР в режиме реального времени «Стриповая технология»- HAIN-тест Картриджная технология - GeneXpert

ПЦР В РЕЖИМЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ

СТРИПОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ – LINE PROBE ASSAY (LiPA) – HAIN LIFESCIENCE (ХАЙН-ТЕСТ)

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Определение лекарственной чувствительности возбудителя Культуральные методы

Определение лекарственной чувствительности возбудителя

Таким образом, современные молекулярно-генетические методы позволяют выявить мутации устойчивости к тем же самым противотуберкулезным препаратам, устойчивость к которым можно надежно определять и культуральными методами. Те препараты, мутации устойчивости к которым мы сегодня достоверно не можем выявить молекулярно-генетическими методами (Pz, Eto, PAS, Cs), международные эксперты не рекомендуют для рутинного включения также и в культуральные тесты.

Алгоритм диагностики (ЕЛИ, 2017)

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА УНИИФ

ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО СБОРА МОКРОТЫ НУЖНО ПОМНИТЬ МОКРОТУ СЛЕДУЕТ СОБИРАТЬ В СПЕЦИАЛЬНО ОБОРУДОВАННОМ, ХОРОШО ПРОВЕТРИВАЕМОМ ПОМЕЩЕНИИ ИЛИ НА УЛИЦЕ, МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК ДОЛЖЕН БЫТЬ В ЗАЩИТНОЙ МАСКЕ И СТОЯТЬ СБОКУ ОТ БОЛЬНОГО ИЛИ НАБЛЮДАТЬ ЧЕРЕЗ СТЕКЛЯННУЮ ДВЕРЬ (ОКНО) ПОТОК ВОЗДУХА ДОЛЖЕН БЫТЬ НАПРАВЛЕН ОТ МЕДРАБОТНИКА К ПАЦИЕНТУ. БОЛЬНОЙ ДОЛЖЕН СДЕЛАТЬ НЕСКОЛЬКО ГЛУБОКИХ ВДОХОВ И ВЫДОХОВ, ЗАДЕРЖАТЬ ДЫХАНИЕ И РЕЗКО ВЫДОХНУТЬ.

ПОСЛЕ ТОГО КАК МОКРОТА ПОПАЛА В КОНТЕЙНЕР, ЕГО НАДО ПЛОТНО ЗАКРЫТЬ КРЫШКОЙ. ПОСЛЕ ТОГО КАК МОКРОТА ПОПАЛА В КОНТЕЙНЕР, ЕГО НАДО ПЛОТНО ЗАКРЫТЬ КРЫШКОЙ. НОМЕР ОБРАЗЦА ПИШЕТСЯ НА БОКОВОЙ СТЕНКЕ КОНТЕЙНЕРА ХРАНИТЬ КОНТЕЙНЕРЫ С СОБРАННОЙ МОКРОТОЙ НАДО В СПЕЦИАЛЬНО ОТВЕДЕННОМ, ЖЕЛАТЕЛЬНО ПРОХЛАДНОМ МЕСТЕ, А ПЕРЕВОЗИТЬ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ПЛОТНО ЗАКРЫТЫХ БИКСАХ. ЕСЛИ ВМЕСТО МОКРОТЫ СОБРАНА СЛЮНА, СБОР МОКРОТЫ СЛЕДУЕТ ПОВТОРИТЬ. УТРОМ ОБРАЗЕЦ МОКРОТЫ СОБИРАЕТСЯ ДО УТРЕННЕГО ТУАЛЕТА И ПРИЕМА ПИЩИ.

НОВЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

НОВЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В специфической области RD1 патогенные микобактерии tuberculosis и bovis кодируют синтез специфических белков(антигенов) CFP10 (протеин культурального фильтрата), ESAT6 (ранний маркер туберкулезной инфекции, необходим микобактериям для выживания и распространения in vivo), определяющих основные вирулентные свойства МБТ, образующихся в процессе активного размножения в организме человека.

НОВЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ in vitro, основанные на антиген-стимулированной индукции гамма-интерферона (ИНФ-y). Появились различные методики определения выброса ИНФ-y (IGRA, Interferon Gamma Release Assay) в плазме после инкубации цельной крови с микобактериальными антигенами ESAT-6 и CEP-10 Широко используются в развитых странах и сертифицированы в России коммерческие тест-системы QuantiFERON-TB Gold (QFТ- G) Т-SPOT-TB (ELISPOT-определение ИНФ-y-продуцирующих Т-клеток) Тесты на основе рекомбинантных белков ESAT-6 и CEP-10, включены в клинический минимум обследования групп риска по заболеванию туберкулезом с 2005г: США Австралия Франция, Великобритания Швейцария Канада. В настоящее время более, чем в 20 странах

Современные диагностические тесты

IGRA-SKINTEST (C-Tb)

Сравнительная характеристика тестов

РАЗЛИЧИЯ и СХОДСТВА ТУБЕРКУЛИН Аллерген туберкулезный -гетерогенный препарат из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов МБТ человеческого и бычьего видов Набор антигенов совпадает у микобактерий (МБ) разных видов – МБТ, НТМ, МБ BCG Вызывает ГЗТ при сенсибилизации любыми микобактериями)

Назначение препарата Диаскинтест® выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза; диагностика туберкулеза и оценка активности процесса; дифференциальная диагностика туберкулеза; дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергией (гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ и туберкулезной инфекцией);

непереносимость туберкулина; непереносимость туберкулина; острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев, подозрительных на туберкулез; соматические и другие заболевания в период обострения; распространенные кожные заболевания; аллергические состояния в период обострения; эпилепсия (осторожно).

ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ новый метод? ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ новый метод? ЭФФЕКТИВНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Туберкулинодиагностика Это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза ( МБТ) Очищенный туберкулин (ППД)-purified protein derivative (PPD), изготавливается из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида туберкулина: аллерген туберкулезный очищенный жидкий( очищенный туберкулин в стандартном разведении) и аллерген туберкулезный очищенный сухой

Цели массовой туберкулинодиагностики Выявление лиц,впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб) Выявление лиц с гиперергическими усиливающимся реакциями на туберкулин Отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации БЦЖ Определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ)

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики - Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину - Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину Определение активности туберкулезного процесса Оценка эффективности противотуберкулезного лечения

Оценка результатов пробы Манту 2ТЕ Отрицательная (анергия) при полном отсутствии инфильтрата(папулы) или при наличии уколочной реакции(0-1мм). Анергия может быть положительной у лиц, не инфицированных микобактериями туберкулеза и отрицательной при тяжелых формах туберкулеза Сомнительная при инфильтрате размером 2-4мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата Положительная при наличии инфильтрата 5мм -16мм Гиперергическая- у детей диаметр папулы17мм и более, у взрослых 21мм и более.

Диаскинтест «Диаскинтест*»– инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит - комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у M.bovis BCG и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Иммунодиагностика туберкулеза Для эффективного и специфического определения туберкулезного инфицирования, в том числе для дифференцирования туберкулезной инфекции разработана отечественная тест- система «Тубинферон», с использованием образцов цельной крови и специфических МБТ антигенов ESAT-6 и CFP-10. Метод основан на изучении уровня индукции ИФН- гамма клетками цельной крови ex vivo в присутствии антигенов МБТ (туберкулина PPD и специфического антигена ESAT -6).

Выявление больных туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях ( Приказ МЗ РС(Я) от 14 июля 2003. № 01-8/4-247/69-Д) Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью.

При обращении граждан в ЛПУ по болезни или с профилактической целью показаниями для неотложного направления на рентгено-флюорографическое обследование являются: проявления острого или хронического бронхолегочного заболевания, неустановленное (сложное) заболевание и истечение положенного интервала профилактического осмотра. При обращении граждан в ЛПУ по болезни или с профилактической целью показаниями для неотложного направления на рентгено-флюорографическое обследование являются: проявления острого или хронического бронхолегочного заболевания, неустановленное (сложное) заболевание и истечение положенного интервала профилактического осмотра.

При отсутствии указанных показаний лечащий врач (медицинский работник) должен подтвердить это в амбулаторной карте или истории болезни своей записью: «Показаний для обследования на туберкулез нет». Запись должна производиться с красной строки, иметь дату и подпись медицинского работника. При отсутствии указанных показаний лечащий врач (медицинский работник) должен подтвердить это в амбулаторной карте или истории болезни своей записью: «Показаний для обследования на туберкулез нет». Запись должна производиться с красной строки, иметь дату и подпись медицинского работника.

При обращении в медицинскую организацию пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериологического исследований (микроскопия мазка мокроты и другого патологического материала). При обращении в медицинскую организацию пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериологического исследований (микроскопия мазка мокроты и другого патологического материала).

При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза в течение 3 дней его направляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза в течение 3 дней его направляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист противотуберкулезного диспансера.

Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения. Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения. Противотуберкулезный диспансер информирует специалиста, направившего больного, о результатах проведенного обследования.