🗊Презентация Воспалительные заболевания органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины Отделение реабилитации репродуктивной функции женщин Заведующая отделением: проф., д.мед.н. Корнацкая А.Г.

Классификация ВЗОМТ I. По клиническому течению: 1. Острые процессы; 2. Хронические процессы;     в стадии ремиссии;     в стадии обострения. II.     По локализации: Воспаление нижних отделов половых органов (влагалище, бартолинова железа, вульва) Воспаление верхних отделов половых органов (матки, маточных труб, ячников,брюшины)

ВОСПАЛЕНИЕ: это комплексный, локальный и общий патологический процесс, который возникает в ответ на повреждение или действие патологического фактора и проявляется реакциями, которые направлены на ликвидацию продуктов повреждения, а если возможно, то и на повреждающие факторы и создает максимальные условия для восстановления в зоне повреждения

Частая причина обращения к врачу гинекологу Частая причина обращения к врачу гинекологу Интимность заболевания ► частое самолечение ► запоздалый визит к врачу Вызывается различными возбудителями Часто безуспешное лечение и рецидивы Необходимость дополнительного общего клинического обследования Необходимо учитывать особенности различных возрастных групп

Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища

Нормальная вагинальная экосистема

ВАРИАНТЫ ДИСБИОЗА Первый вариант - адаптационный: незначительное повышение количества лейкоцитов (20-30 в поле зрения), значительное количество эпителиальных клеток, дефицит нормальной микрофлоры, умеренное повышение количества коков, стрептококков, палочек, грибов. Второй вариант - неспецифический вагинит: значительное повышение количества нейтрофилов и лейкоцитов (30-100 в поле зрения), усиленная десквамация эпителия, дегенеративные изменения ядер, вакуолизация цитоплазмы, внутренне плазматические или внутриядерные включения, существенный дефицит или отсутствие нормальной микрофлоры, значительное повышение количества коков, стрептококков, палочек, грибов. Третий вариант - бактериальный вагиноз: появление большого количества “ключевых клеток”, дефицит нормальной микрофлоры, увеличение количества гарднерелл, Mobiluncus, незначительный лейкоцитоз, значительное количество эпителиальных клеток.

Факторы риска возникновения дисбиоза влагалища Эндогенные Изменения уровней гормонов Менструация Беременность, лактация Накопление гликогена Конкуренция среди микроорганизмов Сахарный диабет Другие серьезные системные заболевания

Вагинит (воспалительный тип мазка) Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор; выраженный фагоцитоз

Классификация инфекций репродуктивного тракта (ВОЗ,2005)

ХЛАМИДИОЗ

Возбудитель Цилиндрический эпителий шеечного канала (эндоцервикальная инфекция)

Жизненный цикл (а) и возможный механизм развития персистенции хламидий (б, в) а – проникновение в клетку ЭТ путем эндоцитоза – образование внутриклеточного включения – превращение в РТ – деление РТ – редифференцировка в ЭТ – экзоцитоз (высвобождение) инфекционных ЭТ; б – выделение Th1 лимфоцитами интерферона g – активация ИДО – разрушение триптофана – частичная гибель и остановка деления РТ – накопление неделящихся жизнеспособных форм (персистенция); в – образование индола микрофлорой влагалища (уретры?) – расщепление индола собственным ферментом – синтез триптофана – редифференцировка персистентных РТ в ЭТ

На фотографии, полученной при электронной микроскопии, клетки инфицированные Chlamydia trachomatis (А) Типичное включение, содержащее элементарные (EB) и ретикулярные тельца (RB) тельца, 48 ч после инкубации. (B) Патоморфологическая модель хламидийной персистенции. В результате культивирования инфицированных клеток, в начале при 37С в течение 24 ч и далее при 42 С (тепловой шок) в течение 24 ч, во включениях меньших размеров, содержатся крупные, патологические формы хламидий.

Трихомониаз Заболевание мочеполовой системы Вызывается простейшим одноклеточным м/о Trichomonas vaginalis В мире трихомониазом страдает около 170 млн.человек Частота инфицирования трихомониазом: в развитых странах – 2-10%; в развивающихся странах – 15-40% Носители трихомонады – 40-50% больных смешанной урогенитальной инфекцией Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. У 14% больных трихомониазом заболевание носит восходящий характер Около 50% трихомонадных инфекций протекают бессимптомно Средняя длительность трихомониаза у женщин составляет 3-5 лет

Трихомониаз В мире трихомониазом болеет около 170 млн. людей Частота инфицирования трихомониазом: в развитых странах – 2-10%; в розвивающихся странах– 15-40% Носителями трихомонад – 40-50% больных со смешанной урогенитальной инфекцией Трихомонадная инфекция не приводит к развитию устойчивого иммунитета. У 14% больных трихомониазом заболевание имеет восходящий характер Около 50% трихомонадных инфекций протекает безсимптомно Средняя продолжительность трихомониаза у женщин составляет 3-5лет.

Факторы, способствующие трихомонадной инвазии: Интенсивность инфекции рН влагалищного содержимого Физиологическое состояние слизистых оболочек Сопутствующая микрофлора

Tr.vaginalis совершает незавершенный фагоцитоз разных микроорганизмов и этим самим способствует резервированию в себе гонококков, хламидий, вирусов и других инфекционных микроорганизмов, которые выявляют высокую резистентность к применяемым антибиотикам, что является одной из причин рецидивов урогенитальных инфекций. Tr.vaginalis совершает незавершенный фагоцитоз разных микроорганизмов и этим самим способствует резервированию в себе гонококков, хламидий, вирусов и других инфекционных микроорганизмов, которые выявляют высокую резистентность к применяемым антибиотикам, что является одной из причин рецидивов урогенитальных инфекций.

Возбудители микоплазмоза

Генитальный герпес

По данным ВОЗ: Заболевания, вызываемые вирусами герпеса, занимают второе место среди причин смертности от вирусных инфекций (уступая только вирусу гриппа) К 13-14 годам 70-80 % детского населения инфицированы вирусами герпеса, а к 50 годам количество инфицированных превышает 90 % Инфицированность и заболеваемость человечества из года в год растет, превышая скорость прироста населения Земли1,2 1. Деконенко Е.П. Вирус герпеса и поражение нервной системы // Российский медицинский журнал. – 2002. - № 2. – С.46-49. 2. Протас И.И. Герпетический энцефалит – клиника, патогенез, терапия. Руководство для врачей. – Минск, 2000. – 175 с.

Около 90% населения Земли инфицированы одним или несколькими типами герпесвирусов человека. Рецидивирующими формами болезни страдает 5-12% населения и требуют лечения.

Микроскопический (анализ мазка на микрофлору) Микроскопический (анализ мазка на микрофлору) Культуральный: Количественное выявление возбудителя классическим бактериологическим методом; Полуколичественное выявление и определение чувствительности Молекулярно – биологический (ПЦР) Иммунологический (ИФА)

Преимущества метода ПЦР и бактериологический методов в диагностике ИППП: ПЦР Высокая чувствительность и специфичность Позволяет определить наличие или отсутствие возбудителя Позволяет исключить субъективизм микроскопического исследования Дает возможность диагностики не только острых форм, но и латентных Быстрота получения результата В значительной мере отвечает на вопрос о необходимости назначения схемы лечения Позволяет оценить качество терапии путем контроля наличия или отсутствия возбудителя

ГИПЕРДИАГНОСТИКА. КАК ИЗБЕЖАТЬ Культуральное исследование (посев) на Gardnerella vaginalis не рекомендуется, т.к. этот возбудитель часто обнаруживается у здоровых женщин Обследование на микоплазму, хламидию необходимо если не найден возбудитель другой этиологии или неспецифическое лечение не было эффективным Обследование не проводят во время менструации Исследование проводят не ранее чем через 72 часа после последнего полового сношения

Симптоматика ВЗОМТ Болевой синдром Нарушение менструального цикла Нарушение половой функции Выделение из половых путей Дизурия Общая симптоматика

Диагностические критерии ВЗОМТ (CDC, USA) 2006. (Международный центр по контролю и предупреждению заболеваний, США, 2006) Минимальные критерии ВЗОМТ : Болезненность при пальпации нижней части. живота Болезненность в области придатков. Болезненные тракции шейки матки.

Европейские рекомендации по лечению ВЗОМТ, 2007 г. ВЗОМТ обычно являются причиной инфекции, восходящей из эндоцервикса и могут быть причиной эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариального абсцесса и/или перитонита. Наиболее частыми возбудителями являются: хламидии, гонококки, микоплазмы и ассоциации Наиболее часто ассоциируются: анаэробы, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и Haemophilus influenzae Вывод: необходима а/б терапия широкого спектра, не вызывающая резистентность

Использование антибактериальных препаратов, которые были бы одновременно эффективны против основных возбудителей:гонококков, хламидий и анаэробных микроорганизмов Основной курс терапии высокими дозами антибиотиков внутривенно или внутримышечно продолжительностью 3-5-7 дней (до исчезновения клинических симптомов и еще 24 часа после клинического улучшения) Последующий переход на пероральные схемы, или при необходимости, смена антибиотиков и путей его введения (ступенчатая терапия) Общая продолжительность антибиотикотерапии должна составлять не менее 14 дней

Европейские рекомендации по лечению ВЗОМТ, 2007 г. На выбор режима терапии влияют: Наличие надлежащих данных по чувствительности к а\б; Данные по местной эпидемиологии инфекций; Стоимость терапии; Комплаентность пациентки в отношении определенного режима; Тяжесть заболевания

Европейские рекомендации по лечению ВЗОМТ, 2007 г. Рекомендуемые режимы а/б терапии: При легкой и средней степени тяжести проводится пероральная антибиотикотерапия амбулаторно (уровень доказательности А); При тяжелом/осложненном течении заболевания проводится в/в терапия до клинического улучшения и затем еще 24 часа с последующим переходом на пероральные схемы (уровень доказательности С); Оптимальная продолжительность лечения – 10-14 дней

Европейские рекомендации по лечению ВЗОМТ, 2007 г. Основные режимы для применения в стационаре (тяжелое/осложненное течение) – уровень доказательности А: Цефокситин 2 мг 4 раза в сут. в\в + Доксициклин в\в или per oss 100 мг 2 раза в сутки + Метронидазол 400 мг 2 раза в день 14 дней (уровень доказательности 1А); Клиндамицин 900 мг в\в 3 раза в сут. + Гентамицин 2 мг/кг и затем 1,5 мг/кг 3 раза в сут. 14 дней (уровень доказательности 1А); Клиндамицин 450 мг 4 раза в сутки per oss 14 дней (уровень доказательности 1А); Доксициклин 100 мг 2 раза в день per oss + Метронидазол 400 мг 2 раза в день 14 дней (уровень доказательности 1А)

Европейские рекомендации по лечению ВЗОМТ, 2007 г. Альтернативные режимы для применения в стационаре (тяжелое/осложненное течение) уровень доказательности В: Офлоксацин в\в 400 мг 2 раза в сут.+ Метронидозол в/в 500 мг 3 раза в сут 14 дней Ципрофлоксацин в\в 200 мг 2 раза в сут. + Доксициклин по 100 мг 2 раза в сут. + Метронидазол по 500 мг в\в 3 раза в сут.

Европейские рекомендации по лечению ВЗОМТ, 2007 г. Рекомендуемые режими для амбулаторного применения: Цефтриаксон в\м 250 мг + Доксициклин per oss 100 мг 2 раза в сут. 14 дней (уровень доказательности 1А); Mоксифлоксацин по 1 таблетке (400 мг) в сут. 14 дней (уровень доказательности 1А); Офлоксацин per oss по 400 мг 2 раза в сут. + Метронидазол 500 мг per oss 2 раза в сутки 14 дней (уровень доказательности 1А)

Целевая антибактериальная терапия в гинекологии Инфекции передающиеся преимущественно половым путем (ИППП)

Патогенетическое Активация факторов защиты от инфекции (лаферобион) Восстановление нормальной экосистемы влагалища (лактовит форте) Улучшение микроциркуляции, Коррекция гормональных нарушений Лечение сопутствующих соматических; эндокринных, инфекционных и прочих заболеваний

ХЛАМИДИОЗ – антибактериальная терапия

Противотрихомонадная терапия Проводится первым этапом – до антибиотикотерапии – учитывая свойство трихомонад резервировать другие микроорганизмы Используются препараты класса 5-нитроимидазолов Метронидазолы Тинидазолы Орнидазолы (мератин) Ниморазолы Тенонитрозолы

Мератин (орнидазол) раствор для инфузий, фл. 500 мг/100 мл Выраженая антианаэробная, антипротозойная, антитрихомонадная активность благодаря составу (наличие активного атома хлора обеспечивает активный и пассивный транспорт вещества в клетку). Отсутствие резистентности микроорганизмов (чувствительность превышает 96% м/о). Возможность использования у пациенток с заболеваниями печени и почек благодаря низкой токсичности. Хорошо проникает во все органы и ткани. Высокая биодоступность (больше 90%), которая не зависит от сопутствующей терапии и приема пищи.

Современная стратегия противогерпетической терапии

Схемы лечения генитального герпеса (ацикловир) (Рекомендации CDC)

Эпизодическая терапия Эпизодическая терапия не предупреждает последующие рецидивы Сокращает время выздоровления в среднем на 2 дня Сокращает время выделения вируса в среднем на 2 дня Сокращает время болевого синдрома на 1 день

Супрессивная терапия Увеличивает интервалы между рецидивами Сокращает количество рецидивов в год на 70-80%1 Сокращает субклиническоевыделение вируса на 90%2 Уменьшает передачу вирса половому партнеру2

Супрессивная терапия Высокэффективная Безопасна хорошо переносится Не вызывает резистентности

Схемы лечения генитального герпеса (Рекомендации CDC)

Схемы лечения генитального герпеса (Рекомендации CDC)

Оценка эффективности терапии проводится на основании: Оценка эффективности терапии проводится на основании: клинических данных - через 2 недели клинических данных, результатов бактериологического и бактериоскопического исследований, отсутствия рецидива заболевания – через 1 мес.

Критерии эффективности комплексной терапии : отсутствие болевого синдрома отсутствие патологических вагинальных выделений нормализация бактериальной флоры при микробиологическом исследовании отсутствие хламидий и уреа-микоплазм при исследовании ПЦР.

ЛАКТОВИТ ФОРТЕ Lactic acid bacillus -120 миллионов спор Витамин В12 – 15 мкг Фолиевая кислота -1,5 мг Желатиновые капсулы № 30 Препаратов с таким составом действующих компонентов – АНАЛОГОВ В УКРАИНЕ НЕТ

Применение в гинекологии Лактовит форте назначают внутрь в дозах - 2, максимально 4 капсулы в сутки в 2 приема за 40 минут до еды в течение 3-4 недель. Для дородовой подготовки беременных группы “риска" препарат назначают по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 5-8 дней. Лечение проводят под контролем восстановления чистоты вагинального секрета І-ІІ степени, появления лактофлоры и исчезновения клинических симптомов заболевания.