🗊Презентация Противовоспалительные средства

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Кафедра фармакологии БГМУ доцент Н.А. Бизунок

ВОСПАЛЕНИЕ – защитная реакция тканей на повреждение, состоящая в индукции каскада локальных биохимических реакций и клеточных взаимодействий, направленных на нейтрализацию повреждающего агента и нормализацию гомеостаза. ВОСПАЛЕНИЕ – защитная реакция тканей на повреждение, состоящая в индукции каскада локальных биохимических реакций и клеточных взаимодействий, направленных на нейтрализацию повреждающего агента и нормализацию гомеостаза. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА предназначаются для подавления клинических проявлений воспаления и патогенетических механизмов его развития

ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПВС НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС) ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС) МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ИММУНОСУПРЕССАНТЫ АНТИЦИТОКИНОВЫЕ СРЕДСТВА ИНГИБИТОРЫ ЭКСПРЕССИИ ИЛ-2 – ЦИКЛОСПОРИН, ТАКРОЛИМУС АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ИЛ-2 -- БАЗИЛИКСИМАБ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПВС

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ АКЦЕНТ – генетическая фармакология. ПОДХОД – управление транскрипцией провоспалительных генов. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ NFκB

УРОВНИ РЕГУЛЯЦИИ и МОДУЛЯТОРЫ

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ: Блокада циклооксигеназ (ЦОГ-1, ЦОГ-2) → торможение синтеза простагландинов (ПГ) – ключевых медиаторов воспаления. Провоспалительная роль ПГ : сенсибилизация ноцицепторов; вазодилатация; клеточная миграция; освобождение кининов, моноаминов, цитокинов. Регуляторная роль ПГ : центральная терморегуляция; защита слизистой желудка; почечный кровоток; адгезия и агрегация тромбоцитов; синаптическая передача; митогенез. Модуляция метаболизма и биологических эффектов кининов. Модуляция NFκB-зависимой индукции воспаления. Ингибирование эффектов биогенных аминов (гистамина, серотонина). Мембраностабилизирующее действие. Блокада свободнорадикальных реакций.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ Производные кислот салицилаты [кислота ацетилсалициловая, салициламид] фенаматы [мефенамовая кислота, нифлумовая кислота] ариацетаты [диклофенак натрия, фентиазак] гетероарилацетаты [кеторолак, толметин] индол/инденацетаты [индометацин, сулиндак] арилпропионаты [ибупрофен, напроксен] пиразолидиндионы [фенилбутазон, азапропазон] оксикамы [пироксикам, мелоксикам] Некислотные производные пиразолоны [метамизол, пропифеназон] парааминофенолы [фенацетин, ацетаминофенол (парацетамол)] разной химической структуры [триамид, набуметон, нимесулид, коксибы] Комбинированные препараты [артротек (диклофенак+мизопростол); амбене (фенилбутазон+дексаметазон); аспифат (аспирин+сукральфат)]

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПО СЕЛЕКТИВНОСТИ В ОТНОШЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЦОГ ВЫРАЖЕННАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота, индометацин, кетопрофен, пироксикам, сулиндак) ПРИМЕРНО РАВНОЦЕННОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, ибупрофен, напроксен, лорноксикам) УМЕРЕННАЯ СЕЛЕКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ЦОГ-2 (этодолак, мелоксикам, нимесулид, набуметон) ВЫРАЖЕННАЯ СЕЛЕКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ЦОГ-2 - (коксибы): целекоксиб вальдекоксиб эторикоксиб люмиракоксиб рофекоксиб (vioxx) – в 2006 г. отозван производителем NB! Фармакологическая селективность относительна, и не исключает проявления эффектов, выходящих за рамки избирательного действия, особенно при применении лекарства в высоких дозах.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Для классификации лекарственных средств по селективности к изоформам ЦОГ определяют дозу (концентрацию), необходимую для ингибирования фермента на 50% (IC50) и рассчитывают коэффициент селективности: КС = IC50 для ЦОГ-2 / IC50 для ЦОГ-1 НИЗКОЕ соотношение – ЦОГ-2 селективный ВЫСОКОЕ соотношение – ЦОГ-1 селективный

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 (КОКСИБОВ)

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИРОВАНИЯ ЦОГ-2 Ингибирование синтеза простациклина в сосудах и отсутствие действия на синтез тромбоксана в тромбоцитах Дисбаланс простаноидов Протромботическое состояние Повышенный риск тромбо-эмболических сердечно-сосудистых событий

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО АГЕНТСТВА ПО ЛЕКАРСТВАМ (EMEA) ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 Противопоказания: ИБС заболевания мозговых сосудов (инсульт) заболевания периферических артерий Предосторожности: наличие факторов риска заболеваний сердца – гипертензия, гиперлипидемия, диабет, курение при наличии факторов риска ингибиторы ЦОГ-2 используются при отсутствии альтернативы в наименьшей дозе на протяжении наименьшего периода времени.

ФАРМАКОКИНЕТИКА НПВС БИОДОСТУПНОСТЬ – 80-60%, для коксибов до 99%. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ Производные кислот - водные отсеки (VD = 0,1-0,4 л/кг), проникают в синовиальную жидкость (индолацетаты, оксикамы). Коксибы – липофильны (VD как правило >5 л/кг), способны депонироваться, проникают через ГЭБ СВЯЗЬ С БЕЛКАМИ – 80-99%, вытесняют другие ЛС Т ½ производных кислот от 0,5 ч.для АСК до 100 ч. для фенилбутазона Т ½ коксибов 12-40 ч. БИОТРАНСФОРМАЦИЯ печень – цитохром Р450 - 90-97% ; возможны ЭГЦ (индометацин, сулиндак, мелоксикам), активные метаболиты (ацетаминофенол, метамизол и др.) ЭКСКРЕЦИЯ ПОЧКИ – большинство производных кислот – 90% канальцевая секреция КИШЕЧНИК – некоторые коксибы (целекоксиб), некислотные НПВС, оксикамы (50%)

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Противовоспалительный – подавляют воспаление любого генеза. Анальгезирующий Жаропонижающий Антиагрегантный ЭФФЕКТИВНОСТЬ ― все НПВС (производные кислот) равноэффективны по противовоспалительному действию РАЗЛИЧИЯ: активность переносимость предпочтительное локальное действие

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЕНИЕ С анальгетической и противовоспалительной целью: ревматические заболевания и другие заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительной природы; заболевания ПНС (невралгии, невриты, радикулиты); болевой синдром; первичная дисменорея (болевой синдром связан с повышением тонуса матки вследствие дисбаланса простагландинов). Лихорадка Профилактика артериальных тромбозов (АСК) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Индивидуальная непереносимость Эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта Беременность (за исключением АСК как антиагреганта) Тяжелые нарушения функции печени и почек Лейко- и тромбоцитопении

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС Связанные с основным действием – подавлением синтеза простагландинов Гастротоксичность.  NB! Связана с системным действием на синтез простагландинов, а не с местным раздражающим действием на слизистую ЖКТ, поэтому замена лекарственной формы не эффективна.  ИНДЕКС БЕЗОПАСНОСТИ НПВС ИБ=УЛЬЦЕРОГЕННАЯ ДОЗА/ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДОЗА (эксперимент). Чем > ИБ, тем безопаснее НПВС с точки зрения гастроинтестинальной токсичности. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ РИСК ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖКТ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВС Ибупрофен 1,0 Диклофенак 0,4 АСК 0,2 Индометацин 0,1 СЕЛЕКТИВНЫЕ НПВС Целекоксиб 100,0 Рофекоксиб 50,0

ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС Нефротоксичность (не зависит от селективности): ухудшение почечного кровотока прямое повреждающее действие на паренхиму почек Нарушение свертывания крови. риск тромботических сердечно-сосудистых событий (селективные ИЦОГ2) торможение агрегации тромбоцитов (неселективные НПВС) Бронхоспазм (синдром Видаля). Пролонгация беременности и задержка родов. Побочные эффекты, не связанные с подавлением синтеза простагландинов  Гематотоксичность. Эритро- и лейкопения, до апластической анемии и агранулоцитоза (метамизол).  Гепатотоксичность. Салицилаты – синдром Рейе (острая печеночная энцефалопатия у детей). Аллергические реакции (кожные сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона).

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА рК=3,5 ФАРМАКОКИНЕТИКА БЫСТРО ВСАСЫВАЕТСЯ ИЗ ЖКТ (F=68%) ПИК В КРОВИ Ч/З 1-2 Ч ГИДРОЛИЗ ДО АЦЕТАТА и САЛИЦИЛАТОВ ТКАНЕВЫМИ ЭСТЕРАЗАМИ VD= 0,15 л/кг ВЫВЕДЕНИЕ НИЗКИЕ ДОЗЫ – КИНЕТИКА 1 ПОРЯДКА (Т1/2= 0,5-5 ч.) ВЫСОКИЕ ДОЗЫ (СД>4,0) – КИНЕТИКА 0 ПОРЯДКА (Т1/2 до 15 ч.) ФАРМАКОДИНАМИКА НЕСЕЛЕКТИВНЫЙ ИНГИБИТОР ЦОГ, НИЗКИЕ ДОЗЫ - СЕЛЕКТИВНЫЙ ИЦОГ-1 ПОКАЗАНИЯ – КЛАССПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДОЗЫ АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ И ЖАРОПОНИЖАЮЩАЯ – 0,5 каждые 4 часа (3,0/сутки) СРЕДНЯЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ – (4,0/сутки)

ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ НПВС

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС), КАК ПВС ЭФФЕКТЫ И МЕХАНИЗМЫ Торможение миграции иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления Прямая вазоконстрикция (снижение эксудации) – высокие дозы ГКС Торможение антителообразования Подавление фагоцитоза Подавление дегрануляции и продукции цитокинов и ферментов – ИЛ-1, ИЛ-2; ФНО, ФАП, коллагеназы, эластазы Подавление продукции простагландинов и лейкотриенов (ингибирование ФЛА2, подавление экспрессии ЦОГ-2 и ЛОГ) Индукция синтеза липоксинов (LXA4, ATI …) – эндогенных ингибиторов воспаления Ингибирование NFκB-зависимой промоции провоспалительных генов Торможение дифференцировки и пролиферации → замедление ремоделирования тканей (системные коллагенозы) Прямое антиоксидантное действие → нейтрализация АФК, торможение свободнорадикальной индукции воспаления

ВИДЫ ГКС ТЕРАПИИ: ВИДЫ ГКС ТЕРАПИИ: ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ СУПРЕССОРНАЯ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ -- воспаление и аллергия Разновидности фармакодинамической терапии: ИНТЕНСИВНАЯ ЛИМИТИРУЮЩАЯ ДОЛГОВРЕМЕННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ — тяжелые, угрожающие жизни состояния. ГКС без минералокортикоидной активности ― метилпреднизолон, дексаметазон — в/в в высоких дозах (1—2 дня), отменяют одномоментно. ЛИМИТИРУЮЩАЯ — подострые и хронические воспалительные процессы. Длится месяцами, дозы ГКС умеренно превышают физиологические с учетом циркадного ритма. Отменяют постепенно. При слишком быстром уходе от препарата возможны: 1) обострение основного заболевания 2) синдром отмены NB! В стрессовой ситуации дозу ГКС увеличить. NB! Функция надпочечников после отмены ГКС восстанавливается в течение года.

Для уменьшения угнетающей способности ГКС на гипоталамо-гапофизарно-надпочечниковую систему используют схемы прерывистого назначения. Для уменьшения угнетающей способности ГКС на гипоталамо-гапофизарно-надпочечниковую систему используют схемы прерывистого назначения. АЛЬТЕРНИРУЮЩАЯ (больной утром получает 2 суточные дозы, на следующий день препарат не назначают) ИНТЕРМИТИРУЮЩАЯ (больной 3—4 дня подряд получает препарат, следующие 3-4 дня – нет).

ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ (больному 1 раз в неделю вводят большую дозу — не менее 1 г, а в последующие дни назначают очень низкие дозы) ДОЛГОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ — лечение заболеваний с хроническим течением. Продолжительность — годы, дозы ГКС незначительно превышают физиологические. NB! Назначают с учетом циркадного ритма освобождения кортикостероидов. Темпы отмены ГКС очень медленные.

ПОСЛЕДСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ ГКС Экзогенный синдром Иценко-Кушинга. Торможение синтеза АКТГ вплоть до полной надпочечниковой недостаточности. Снижение резистентности к инфекциям. «Немые» язвы ЖКТ. Замедление регенерации. Склонность к тромбозам. Глаукома и субкапсулярная катаракта (н/о). Клиническая картина гиповитаминозов (D, А, Е, Вс). Тератогенный эффект. Задержка роста у детей (н/о). Стероидный диабет (н/о).

ФАРМАКОТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И КОЛЛАГЕНОЗОВ НПВС ГКС ЦИТОСТАТИКИ и ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ (метотрексат, азатиоприн и др.) Метотрексат МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ – антагонист фолиевой кислоты → нарушение синтеза тимидилата, серина, метионина → торможение синтеза ДНК, РНК, белков → торможение дифференцировки и пролиферации → замедление ремоделирования соединительной ткани + иммуносупрессия. Тактика – низкодозовая пульс-терапия. NB! Токсичны.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И КОЛЛАГЕНОЗОВ ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА (ауротиомалат, ауротиоглюкоза, ауранофин) Замедляют прогрессирование деструкции кости и хряща. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ изменение морфологии и функции макрофагов и Т-лимфоцитов + ингибирование лизосомальных ферментов и либерации гистамина подавление активации комплемента и фагоцитоза угнетение высвобождения ПГЕ2, ЛТВ4, ЛТС4 NB! Токсичны. Побочные эффекты: Поражение кожи и слизистых ЖКТ, ОД (15%) Нефротоксичность (5-10%) Тромбоцитопения (1%)

ПЕНИЦИЛЛАМИН ПЕНИЦИЛЛАМИН Замедляет прогрессирование деструкции кости и хряща. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ – нарушение синтеза ДНК, коллагена, мукополисахаридов; иммуносупрессия ДЕРИВАТЫ 4-АМИНОХИНОЛОНА (гидроксихлорохин) ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: подавление активности Т-лимфоцитов; подавление хемотаксиса лейкоцитов; стабилизация лизосомальных мембран; ингибирование синтеза ДНК и РНК ГИАЛУРОНАТ И СТИМУЛЯТОРЫ ЕГО ПРОДУКЦИИ ГЛЮКОЗАМИНЫ И ХОНДРОИТИНСУЛЬФАТЫ СУЛЬФАСАЛАЗИН ЛЕВАМИЗОЛ (как иммуномодулятор)

11. АНТИЦИТОКИНОВЫЕ СРЕДСТВА 11. АНТИЦИТОКИНОВЫЕ СРЕДСТВА Циклоспорин – полипептид Такролимус – синтетический аналог Механизм действия – обратимо подавляют продукцию ИЛ-2 и ФР Т-л Высокая нефро- и гепатотоксичность Базиликсимаб -- химерные мышино/человеческие моноклональные АТ (IgG1k, рекомбинантная ДНК-технология). Механизм действия – Обратимо блокирует α-субъединицу ИЛ−2 рецепторного комплекса (IL-2Rα (CD25 антиген)) активированных Т-л и нарушает взаимодействие с АГ. Не вызывает высвобождения цитокинов и миелосупрессии. Переносится хорошо, побочные эффекты со стороны ЖКТ,ССС, ОД, НС. Области применения – системные заболевания соединительной ткани, профилактика отторжения трансплантанта

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОДАГРЫ ПОДАГРА – наследственное метаболическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами острого артрита вследствие отложения урата натрия в суставах и хрящах. Возможен уратолитиаз. Причина – высокий сывороточный уровень мочевины.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОДАГРЫ КОЛХИЦИН МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Колхицин + внутриклеточный тубулин → торможение полимеризации в микротубулы → подавление внутриклеточного транспорта и миграции лейкоцитов → подавление фагоцитоза и выброса медиаторов воспаления НПВС NB! Ацетилсалициловая кислота в низких дозах задерживает мочевую кислоту, угнетая секрецию в почках – противопоказана больным подагрой. УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (пробенецид, сульфинпиразон) МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: ингибируют реабсорбцию мочевой кислоты из проксимальных канальцев почек, увеличивают выведение с мочой. NB! Поддерживать объем мочи (не менее 3 л/сут) и рН > 6,0.

АЛЛОПУРИНОЛ АЛЛОПУРИНОЛ МЕХНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Пуриновые нуклеотиды превращаются в ксантин или гипоксантин и окисляются до мочевой кислоты с участием ксантиноксидазы (КО). Аллопуринол ингибирует КО. Тактика: Купирование острого приступа – колхицин, НПВС. Профилактика обострений и уратолитиаза – колхицин, аллопуринол, урикозурические средства.

ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Основные понятия АЛЛЕРГЕН (АГ) – вещество (антиген и гаптен), вызывающее аллергическую реакцию при повторном воздействии. СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ – образование специфических АТ-реагинов или специфического клона Т-лимфоцитов в ответ на введение антигена. АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ – cимптомокомплекс, в основе которого лежит иммунологический конфликт: образование комплекса АТ/АГ на поверхности клеток мишеней или активация Т лимфоцитов.

Типы аллергических реакций (по Кумбсу и Джелла) I тип (ГНТ, реагиновый, анафилактический, атопический). Обусловлен реакцией АТ-реагинов класса (IgE, lgG4, lgА), фиксированных на тучных клетках и базофилах, с АГ, попадающим в организм, что приводит к освобождению медиаторов аллергии и воспаления (гистамина, серотонина, ацетилхолина, МРС) в межклеточную среду и кровоток. Реакция наступает ч/з минуты-часы после контакта с АГ. II тип (ГНТ, цитотоксический). AT (классов IgG и IgM) + АГ или гаптен, связанный с поверхностью клетки → активация комплемента → разрушение клеток (комплементарное, фагоцитарное, АТ-клеточная цитотоксичность).

III тип (ГНТ, тип Артюса, иммунокомплексный тип). Образуются ЦИК, активирующие С3 комплемента. Повреждение в местах преципитации ЦИК (гломерулонефриты, альвеолиты, дерматиты). Ведущий тип в развитии аутоиммунных болезней (СКВ, ревматоидный артрит), аллергических альвеолитов, сывороточной болезни, часто лекарственной и пищевой аллергии. IV тип (ГЗТ, клеточная гиперчувствительность). Сенсибилизированные Т-лимфоциты + АГ → секреция лимфокинов → хемотаксис МФ и нейтрофилов → гиперергическое воспаление. Время развития – 24-48 ч. Ведущий тип в развитии ряда инфекций (корь, паротит, туберкулез…), некоторых форм астмы, ринита, реакции отторжения и др.

Патогенез ГНТ (I-тип) Иммунологическая стадия Первое введение аллергена (АГ) – сенсибилизация; повторное – реакция АГ+AT. Патохимическая стадия – альтерация комплексом АГ+AT тучных клеток. Результат – выброс медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина, МРС анафилаксии («шоковых ядов»). Патореактивная стадия – результат действия «шоковых ядов» на ткани-эффекторы. Расстройства кровообращения, спазм гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменения реологических свойств крови, цитолиз и др.

Принципы фармакотерапии Исключение контакта с аллергеном Подавление проявлений Иммуносупрессия Специфическая гипосенсибилизация Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Антигистаминные средства Мепирамин – 1944, Дифенгидрамин -1950, 1980-е – Н1-блокаторы гистамина II поколения. Классификация Н1-БГ I поколения – дифенгидрамин*, прометазин*, клемастин, хифенадин - обладают выраженными седативными свойствами. Н1-БГ II поколения – лоратадин, деслоратадин, фексофенадин, цетиризин – практически не обладают седативной активностью. ФАРМАКОДИНАМИКА – конкурентно блокируют Н1-ГР, устраняя периферические эффекты гистамина: реакцию гладких мышц (сужение крупных и расширение мелких сосудов, бронхоспазм); повышение проницаемости капилляров, развитие отека и волдырей; гиперемию и зуд (раздражение нервных окончаний).

ФАРМАКОКИНЕТИКА Хорошо всасываются из ЖКТ Длительность действия: 4-6 ч – дифенгидрамин, хлорфенамин, прометазин, циклизин, ципрогептадин, акривастин (II), левокабастин (II). 12-24 ч – доксепин (ТЦА), клемастин, цетиризин (II), азеластин (II), лоратадин (II), фексофенадин (II). Метаболизируются в печени, индукторы микросомальных ферментов. I-е поколение выводится в виде метаболитов, II-е в неизмененном виде: лоратадин, цетиризин – почки, фексофенадин – печень. Особенности I поколения – на синтез гистамина не влияют, могут тормозить выброс из тучных клеток, более эфективны для профилактики, при форсированном в/в введении ↓АД.

Побочные эффекты Н1-ГБ I поколения Побочные эффекты Н1-ГБ I поколения Обусловленные проходимостью через ГЭБ: Седация (блокада центральных Н1-ГР, 5-НТ-Р, М-ХР). Потенцируют алкоголь, др. психотропные средства. Анксиолитическое действие (гидроксизин). Противокашлевое (дифенгидрамин). Обусловленные низкой селективностью: Блокадой периферич. М-ХР – сухость слизистых; расстройство мочеиспускания, ЖКТ, ухудшение зрения; центральных М-ХР – угнетение вестибулярных реакций, противорвотное действие (дифенгидрамин, прометазин). Альфа-АР – периферическая вазодилатация, падение АД (фенотиазины) 5-НТ-Р – стимуляция аппетита, модификация тонуса мозговых сосудов – ципрогептадин. Местноанестезирующее действие (дифенгидрамин – альтернативный местный анестетик, прометазин).

Преимущества Н1-ГБ II поколения Высокая селективность в отношении Н1-ГР; Быстрое развитие эффекта; Пролонгированное действие (24 ч и более); Низкая проходимость через ГЭБ в терапевтических дозах; Стабильная биодоступность (не зависит от приема пищи) Толерантность не характерна или развивается медленно.

Побочные эффекты Н1-ГБ II поколения В терапевтических дозах хорошо переносятся. При нарушении печеночного метаболизма (цит. Р-450) могут накапливаться исходные вещества, обладающие проаритмическим действием (желудочковая пируэтная тахикардия, ЭКГ — удлинение интервала Q-Т) – терфенадин, астемизол. лоратадин. Действие на ЦНС редкое и слабое. Преимущества лекформ для местного применения: отсутствие системных побочных эффектов: быстрое достижение высоких местных концентраций. Побочное действие – раздражение слизистых

Противопоказания Н1-ГБ с холинолитическим эффектом при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы, стенозе шейки мочевого пузыря, затруднении мочеиспускания. Хлоропирамин (супрастин) при язвенной болезни и воспалительных заболеваниях ЖКТ (раздражающее д-е). Препараты, обладающие седативным эффектом, должны с осторожностью назначаться лицам профессий (водители, пилоты, диспетчеры и др.), требующих концентрации внимания и быстрой реакции. Период беременности и лактации.

Глюкокортикостероиды Для системного применения Короткого действия: гидрокортизон, преднизолон,  метилпреднизолон; Средней продолжительности действия: триамцинолон; Длительного действия: дексаметазон, бетаметазон; Для местного применения: триамцинолон, флуоцинолон, мометазон. Медленное развитие эффекта (12 ч), максимум – ч/з несколько дней. Назначают 1–2 раза в день. По эффективности превосходят антигистаминные и местные кромогликаты. Аэрозольные формы ГКС хорошо переносятся, редко вызывают атрофию слизистых, возможна сухость и носовые кровотечения.

Стабилизаторы мембран тучных клеток Кетотифен (Задитен) Фармакодинамика Активирует гистаминазу печени, ускоряет разрушение гистамина, продолжительно блокирует Н1-ГР, тормозит синтез и высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток. Фармакокинетика Хорошо всасывается в кишечнике, Стер в крови ч/з 2 ч, сохраняется до 12 ч. Прием пищи ухудшает всасывание (назначают внутрь до еды). Метаболизируется в печени, выводится с мочой и желчью. Показания и режим дозирования Предупреждение приступов атопической БА, сезонный ринит, конъюнктивит, экзема, пищевая аллергия. Стабильный эффект ч/з несколько недель приема.

Противопоказания Противопоказания Беременность, лактация. Побочные эффекты Сонливость, головокружение; Сухость во рту; Тромбоцитопения; Стимуляция аппетита. Производные кромоглициевой кислоты – кромогликат натрия, недокромил Фармакодинамика Подавляют дегрануляцию мастоцитов. Тормозят функции фагоцитов и тромбоцитов. Уменьшают чувствительность афферентных нервов.

Фармакокинетика Фармакокинетика Плохо всасываются из ЖКТ, но легко абсорбируются из легких, вводят ингаляционно, Т1/2 – 1,5-2 ч, выводятся в неизмененном виде в основном почками. Особенности Оказывают профилактическое действие, не обладают прямой бронхолитической активностью; Эффект проявляется через 5-10–14 дней применения; Целесообразна длительная фармакотерапия (3–4 месяца и более). Уменьшают потребность в симпатомиметиках и ГКС при БА, толерантность не характерна.

Ингибиторы лейкотриенов Лейкотриены: ЛТА4, ЛТВ4, ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4. Смесь ЛТС4, ЛТD4 и ЛТЕ4 – МРС анафилаксии, вызывающая отек слизистой и спазм бронхов, изменение секреции слизи, инфильтрацию слизистой и подслизистого слоя. Классификация антилейкотриенов Прямые ингибиторы 5-ЛОГ (Зиулетон); Антагонисты рецепторов (С4, D4, Е4) лейкотриенов (Зафирлукаст, Монтелукаст, Пранлукаст); Антагонисты рецептора В4 (U-75 и др.). Фармакокинетика Быстро и хорошо всасываются в ЖКТ. Прием пищи снижает биодоступность до 40%. Т1/2 около 10 ч. Биотрансформация в печени. Проникают в молоко.

Показания и режим дозирования Показания и режим дозирования Используются для профилактики приступов БА. Зиулетон – 4, Зафирлукаст – 2, Монтелукаст (высокая селективность, большая продолжительность действия, хорошая переносимость) -- 1 раз в сутки. Противопоказания – индивидуальная непереносимость. Побочные эффекты – головная боль, диспепсия, аллергические реакции.

Неотложная помощь при острых аллергических реакциях Анафилактический шок (АШ) – острая генерализованная неспецифическая реакция на АГ-ны, индуцирующие образование и выброс «шоковых медиаторов», с развитием характерной клинической симптоматики. Варианты: гемодинамический, анафилактический, церебральный, абдоминальный, кардиогенный. Анафилактогенные ЛС – любое ЛС может вызвать АШ, наибольший риск – препараты крови, вакцины, антибиотики, НПВС, препараты железа, гепарина, миорелаксантов, АШ возможен при местном применении ЛС – местные анестетики, антигистаминные средства и др.

Лечебные мероприятия при АШ