🗊Презентация Бронхиальная астма: последние новости

Бронхиальная астма: последние новости

Смоленск

Что нового

Сравнивали применение будесонид/формотерола в одном ингаляторе Турбухалер по потребности с постоянным приемом ИГКС или КДБА у больных легкой БА. Сравнивали применение будесонид/формотерола в одном ингаляторе Турбухалер по потребности с постоянным приемом ИГКС или КДБА у больных легкой БА. Комбинация оказалась более эффективной по сравнению с ДДБА но менее эффективной чем постоянный прием. Комбинированная терапия и постоянный прием ИГКС превосходили по эффективности прием β-агонистов.

У больных с легкой БА Буд/Форм по потребности превосходил по количеству недель с хорошо контролируемой БА тербуталин, но был хуже постоянного приема будесонида. У больных с легкой БА Буд/Форм по потребности превосходил по количеству недель с хорошо контролируемой БА тербуталин, но был хуже постоянного приема будесонида. Количество обострений в группах, получавших будесонид, не отличалось, но было ниже, чем в группе получавших тербуталин при дозе будесонида в 4 раза меньшей чем при постоянной поддерживающей терапии.

GINA SEVERE ASTHMA 2018 Понимание трудной для терапии и тяжелой БА начинается с концепции неконтролируемой БА, которая включает в себя один или оба : Плохой контроль симптомов (частые симптомы или использование препаратов скорой помощи, вызванное БА ограничение активности, ночные пробуждения из-за БА) Частые обострения (≥2/ в год), требующие назначения системных ГКС, или тяжелые обострения (≥1/год), требующие госпитализации Трудно поддающаяся терапии БА (Difficult-to-treat asthma) – это БА, которая не контролируется несмотря на терапию 4-5 ступени (средние или высокие дозы ИГКС со вторым контролирующим препаратом, постоянный прием системных ГКС), либо требует такой терапии для хорошего контроля симптомов и снижения риска. Это не «трудные больные». В большинстве случаев БА может протекать как трудная для лечения в связи с корригируемыми причинами, такими как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность, курение, сопутствующие заболевания, или в связи с ошибочным диагнозом. Тяжелая БА (severe BA) Это часть больных с трудно поддающейся терапии БА. Эта БА не контролируется несмотря на приверженность к максимально оптимизированной терапии БА, корригированной сопутствующей патологии, и течение которой ухудшается при снижении высоких доз получаемых препаратов. То есть тяжелая БА – это ретроспективный диагноз. Применяемый до сих пор термин «тяжелая рефрактерная к терапии БА в настоящее время не используют в связи с появлением биолоджиков. БА не относят к тяжелой, если состояние больного существенно улучшается после коррекции техники ингаляции и приверженности.

GINA SEVERE ASTHMA 2018

Тh2 фенотип

Тh2 фенотип

В процессе регистрации в РФ

Дупилумаб

Стероидзависимая бронхиальная астма

Побочные реакции, связанные с постоянным применением системных ГКС Национальный институт болезней сердца, легких и крови. Отчет 3 экспертной комиссии: Руководство для диагностики и ведения пациентов с бронхиальной астмой (EPR-3 2007). Бетесда Мэриленд, Мэриленд: Национальные институты здравоохранения (NIH); 2007. Публикация NIH 08-4051. Liu D, Ahmet A, Ward L, et al. Allergy Asthma Clin Immunol. 2013;9:30.

Эффективность «заместительной» терапии Применение ИГКС или комбинации ИГКС+ ДДБА позволяет снизить дозу системных ГКС у больных с ГЗА в среднем в 6 раз по сравнению с исходной как у больных, получавших больше 10 мг в сутки в пересчете на преднизолон, так и у больных, получавших менее 10 мг преднизолога в сутки Снижения дозы системных ГКС удалось добиться у более чем 90% больных, включенных в исследование Среди больных, получавших ИГКС/ДДБА, удалось полностью отменить прием системных ГКС в среднем у каждого второго пациента, среди получавших фликсотид – в среднем у каждого третьего пациента

Что изменилось в терапии тяжелой БА с 2004 года?

Oral Glucocorticoid–Sparing Effect of Benralizumab in Severe Asthma Исследование ZONDA. Дизайн

Oral Glucocorticoid–Sparing Effect of Benralizumab in Severe Asthma Исследование ZONDA. Результаты 220 больных; снижение риска обострений – 70%; снижение госпитализаций – 93%; снижение использования ОКС – 75%; улучшение ОФВ1 – 120 мл; улучшение качества жизни.

Стероидзависимая БА Аналогичные результаты (снижение вплоть до отмены СКС у больных СЗА) были получены при применении меполизумаба, реслизумаба и дупилумаба (не зарегистрирован в РФ).

GINA: ОГКС сегодня считаются альтернативным вариантом терапии 5 Ступени аНе для детей <12 лет. bВ случае детей в возрасте 6–11 лет предпочтительным вариантом терапии на Этапе 3 являются средние дозы ИГКС. cКомбинация низкая доза ИГКС/формотерол выступает в качестве средства для купирования симптомов у пациентов, которым назначено сочетание низкой дозы будесонида и формотерола или низкой дозы беклометазона и формотерола в качестве поддерживающей, а также симптоматической терапии для купирования приступов; dПрименение тиотропия при помощи аэрозольного ингалятора возможно в качестве дополнения к терапии у пациентов с анамнезом обострений; не показано детям <12 лет. GINA, Global Initiative for Asthma, Глобальная инициатива по БА; БА, бронхиальная астма; ИГКС, ингаляционные глюкокортикостероиды; IgE, иммуноглобулин E; ИЛ-5, интерлейкин-5; ДДБА, LABA, long-acting β agonists, β-адреномиметики длительного действия; АЛТР, LTRA, leukotriene receptor agonist, антагонист рецепторов лейкотриена; ЛС, лекарственное средство; ОГКС, глюкокортикостероиды для приема внутрь; КДБА, SABA, short-acting β-agonists, β-адреномиметики короткого действия From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018. [Электронный ресурс], 16.05.2018 г. Available from: http://www.ginasthma.org/.

Стероидзависимая БА Приоритетной терапией на 5 ступени БА является использование таргетных биопрепаратов Для снижения/отмены СКС у больных БА необходимо: Уточнить причину тяжелого течения, приводящего к приему СКС (сохранение контакта с триггерами, отсутствия приверженности, наличие сопутствующих заболеваний) и устранить ее (их); При сохранении потребности в СКС подобрать соответствующую персонифицированную таргетную терапию БА;

PS. Никому не верить (на слово) У 25 из 51 больного с тяжелой БА, которым были предписаны СКС, преднизолон в крови не обнаружен (Gamble J, Stevenson M, McClean E, et al. The prevalence of non-adherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:817e22.)

Биолоджики при астме 7658 больных БА, получавших омализумаб в США В течении года перед назначением омализумаба у 72.5% отмечена низкая приверженность (MPR< 0.75), а у 48.6% - очень низкая приверженность (MPR < 0.5) в отношении ИГКС/ ДДБА или ИГКС (M. M. Jeffery, et al. JACI 2018, «Trends in Omalizumab Utilization for Asthma: Evidence of Suboptimal Patient Selection»

Non-adherence in the era of severe asthma biologics and thermoplasty. Из 69 больных БА в Австралии, направленных на терапию биолоджиками, соответствовали критериям назначения 47 пациентов с тяжелой БА. Отсутствие приверженности выявлено более чем у 50% (50-59%) подходящих для терапии биолоджиками и термопластикой. По мнению врачей и медсестер, неприверженными были только 15 % и 28% соотвестсвенно.

Отсутствие приверженности у больных тяжелой БА в эру биолоджиков и термопластики

Отсутствие приверженности у больных тяжелой БА в эру биолоджиков и термопластики Не менее половины больных, нуждающихся в современной терапии, не привержены к лечению противовоспалительными препаратами. Отсутствие приверженности как правило не выявляется при обычном клиническом обследовании . Приверженность к превентивной терапии должна быть объективно подтверждена перед назначением современной терапии больным с тяжелой БА.

«The Lancet Commissions. After asthma: redefining airways diseases»

«The Lancet Commissions. After asthma: redefining airways diseases» •Make the most of new treatment opportunities in severe disease •Move from a traditional disease category, symptom, and lung function-based assessment of treatment need and response to one in which decisions are driven by the presence and responsiveness of the relevant trait • Develop tests capable of identifying poor adherence and treatment approaches capable of improving adherence • Ensure biological drugs are used effectively in individual carefully characterised patients • Identify the best biological drugs for individual patients by collating data from phase 2 and 3 clinical trials and carefully collecting post-registration patient data with the goal of identifying responsive subgroups, with prospective validation of the findings Pavord ID et al., Lancet 2018; 391: 350–400

Согласованные рекомендации по применению антихолинергического препарата длительного действия тиотропия в терапии бронхиальной астмы 1. Добавление тиотропия Респимат к терапии рекомендуется пациентам с тяжелой и среднетяжелой БА, у которых не достигается полный контроль заболевания при терапии ступеней 3-5 (ИГКС + ДДБА, в том числе в сочетании с системными ГКС и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах). О недостаточном контроле свидетельствует наличие хотя бы одного признака: сохраняющиеся симптомы* частые (2 и более в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) фиксированная бронхиальная обструкция (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%) и/или признаки гиперинфляции легких (увеличение остаточного объема или функциональной остаточной емкости)   * Недостаточный контроль симптомов – наличие за последние 4 недели хотя бы одного из признаков: дневные симптомы чаще 2 раз в неделю, использование бронхолитиков по потребности чаще 2 раз в неделю, хотя бы 1 пробуждение ночью из-за БА, любые ограничения активности из-за БА (GINA, 2014).

Согласованные рекомендации РРО: заключение 2. Добавление тиотропия Респимат к терапии, включающей по крайней мере ИГКС , рекомендуется пациентам с сочетанием БА и ХОБЛ. 3. Добавление тиотропия Респимат к терапии БА, включающей ИГКС, рекомендуется в качестве альтернативы ДДБА, когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА. 4. В качестве дополнительных показаний (предикторов ответа) к назначению тиотропия Респимат пациентам с БА можно рассматривать: курение (в том числе в анамнезе) положительный бронходилатационный тест с β2-агонистом короткого действия преобладание ночных симптомов.  

Согласованная позиция по применению тиотропия при тяжелой БА (5 ступень) Тиотропий следует добавлять к терапии высокими дозами ИГКС плюс ДДБА у пациентов с неконтролируемой астмой перед использованием пероральных ГКС на постоянной основе, новейших биопрепаратов или бронхиальной термопластики. Этот подход призван помочь восстановить контроль над симптомами пациента, улучшить функцию легких и предотвратить обострения... По мере улучшения симптомов и функции легких могут быть предприняты усилия по определению фенотипа астмы пациента (если он еще не известен), чтобы обеспечить надлежащую индивидуализацию следующего этапа оказания медицинской помощи.

Тиотропий и статус курения

Тиотропий и статус курения. Показатели ФВД после ингаляции тиотропия 5 мг A- ОФВ1, B- ПСВ, С- FEF 50, D- FEF25

Тиотропий у некурящих пожилых больных БА с необратимой обструкцией Прием Тиотропия Респимат 5 мг в течении года привел к: Улучшению контроля БА: ACT увеличился с 19,9 до 23,6; Улучшению проходимости бронхов: ОФВ1 увеличился с 1,13 до 1,23 л/сек, утренняя и вечерняя ПСВ - с 229,9 до 253,8 л / мин и с 259,8 до 277,4 л / мин соответственно,и увеличению ФЖЕЛ (с 1,97 до 2,14 л/сек), и снижению показателй сопротивления ДП.

Титропий при БА у детей

История использования холинолитиков в терапии астмы Atropa belladonna

История применения холинолитиков при БА

Тиотропий при астме – назад в будущее!

Спасибо за внимание!

Бронхиальная термопластика

БТ проводится обученным специалистом за 3 амбулаторных визита

Исследование AIR2

Исследование AIR2

Исследование AIR2

Исследование AIR2

Спасибо за внимание!