🗊Презентация гипотензивные ЛС

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ лекарственные средства Артериальная гипертензия (АГ) — повышение АД, обусловленное не естественными потребностями организма в тех или иных физиологических ситуациях, а разбалансировкой системы регуляции АД в целом. Антигипертензивные препараты - это лекарственные средства, в терапевтических дозах снижающие системное артериальное давление (САД)

основные области приложения терапевтических воздействий при лечении  АГ:

Антигипертензивные средства (АГС) (основные группы) Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической  иннервации на ССС (нейротропные средства). центрального действия периферического действия       Средства, влияющие на РААС Вазодилататоры (сосудорасширяющие средства) Влияющие на водно-солевой обмен (↓ ОЦК) - диуретики

АГС нейротропного действия центрального действия - ↓ возбудимость вазомоторных центров и центров симпатической иннервации: АГОНИСТЫ имидазолиновых I1Р: моксонидин (физиотенз, цинт), рилменидин – 80-е гг. 2-АР: метилдофа (альдомет, допегид), гуанфацин (эстулик), гуанабенз (витенсин) – 70-е гг. I1Р и 2 – АР: клонидин (клофелин, гемитон) – 60-е гг. центрального и периферического действия БЛОКАТОРЫ 5-НТ-Р: урапидил (эбрантил), кетансерин (сульфрексал) периферического действия: ганглиоблокаторы:  …;  симпатолитики: …;  адреноблокаторы:  α-адреноблокаторы: … ;  β-адреноблокаторы: …;  αβ-адреноблокаторы:  …. 

АГС, влияющие на РААС: иАПФ Лизиноприл Каптоприл * активные Эналаприл* Моэксприл почками (г/ф) Периндоприл Цилазаприл Квинаприл Фосиноприл пролекарства почки + печень (сбалансированная Рамиприл элиминация) Спираприл Беназеприл печенью (л/ф) Трандолаприл

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов неселективный АТ1+2 – саралазин (в/в) селективные АТ1: Конкурентное связывание, +активные метаболиты: Лозартан (Козаар) Кандезартан цилексетил (Атаканд) - пролекарственная форма АТ1-блокатора (→ Кандезартан пролон неконкурентный антагонист АТ-II), Олмезартан медоксомил (Беникар) Азилзартан медоксомил (Эдарби) Тазозартан Золазартан Телмизартан (Микардис) липофильные, неконкур: Эпрозартан (Теветен) является активной формой блокатора АТ1-рецепторов Ирбезартан (Авапро) Валзартан (Диован)

АГ вазодилататоры Вазодилататор (ударение на предпоследний слог) в дословном переводе означает «расширяющий сосуд», «сосудорасширитель» (от лат. vas, vasis - сосуд,dilatatio - расширение) : 1. Средства влияющие на ионные каналы: а) блокаторы кальциевых каналов нифедипин,  дилтиазем б) активаторы калиевых каналов - миноксидил, диазоксид 2. Донаторы окиси азота - натрия нитропруссид 3. Прямые вазодилататоры: всего 4 препаратаапрессин (гидралазин Миноксидил сейчас не применяется для лечения артериальной гипертензии, диазоксид, нитропруссид натрия. ), дибазол, магния сульфат, папаверин

АГС, влияющие на водно-солевой обмен -объем циркулирующей крови: Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: 1-ое поколение: производные бензотиадиазона – гидрохлортиазид; производные фтелимидина - хлорталидон; 2-ое поколение: производные хлорбензамида - индапамид, Антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон). 

I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической  иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)

Антиадренергические средства центрального действия: Агонисты α2АР

Блокаторы серотониновых рецепторов урапидил (эбрантил)

Ганглиоблокаторы Ганглиоблокаторы

Блокаторы α1-АР Механизмы действия и эффекты

β-адреноблокаторы Первые 1-3 ДНЯ

Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему Эффективны при АГ с низкой активностью ренина в плазме крови. Механизм: взаимодействие с атомом Zn в молекуле АПФ (кининазы II) → инактивация АПФ и ↓ активности циркулирующей (плазменной) и тканевой (локальной) ангиотензиновых систем.

Механизм действия

Ингибитор секреции ренина Алискирен (расилез)

Основные фармакологические эффекты иАПФ I. Сердечно-сосудистые

Показания Показания

Во время применения иАПФ следует регулярно контролировать в сыворотке крови концентрацию: Креатинина: в начале терапии необходимо измерять каждые 3-5 дней, в дальнейшем - с интервалом 3-6 мес. Допустимо ↑ концентрации не более чем 30 мкмоль/л. → отменить ингибитор АПФ/↓ дозу + индометацин, диуретики, др. антигипертензивные препараты. Электролитов: гиперкалиемия (более 5,5 мэкв/л) встречается 0-6% - у больных с нормальной функцией почек, от 5 до 50% а у больных с почечной недостаточностью картину периферической крови.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Механизм действия

II. Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия )

Антагонисты кальция блокаторы кальциевых каналов (БКК) дигидропиридиновые препараты (действуют лишь на гладкие мышцы кровеносных сосудов): нифедипин (родоначальник группы), амлодипин, фелодипин, лерканидипин (это современные препараты нового поколения с кратностью приема 1 раз в сутки), нитрендипин, лацидипин, никардипин, исрадипин (все они отсутствуют в аптеках РФ).  Верапамил и дилтизем никогда не должны назначаться одному пациенту параллельно с бета-блокаторами из-за риска серьезного нарушения предсердно-желудочковой проводимости (AV-блокада) и остановки сердца. В отличие от бета-адреноблокаторов, все антагонисты кальция: не суживают бронхи и потому безопасны в применении у пациентов с бронхиальной астмой, не ухудшают липидный профиль крови (т.е. не увеличивают содержание холестерина и триглицеридов в крови), в некоторой степени снижают вязкость крови.

Распространенные дженерики нифедипина: кордафен, кордафлекс (в том числе кордафлекс ретард), кордипин (в т.ч. кордипин XL), коринфар, нифекард XL, фенигидин. Терминами ретард и XL обозначают препараты с замедленным действием, которые принимаются значительно реже обычных лекарственных форм, обычно 1-2 раза в сутки. Распространенные дженерики нифедипина: кордафен, кордафлекс (в том числе кордафлекс ретард), кордипин (в т.ч. кордипин XL), коринфар, нифекард XL, фенигидин. Терминами ретард и XL обозначают препараты с замедленным действием, которые принимаются значительно реже обычных лекарственных форм, обычно 1-2 раза в сутки. Нифедипин является родоначальником дигидропиридиновой подгруппы блокаторов кальциевых каналов — антагонистов кальция, которые расширяют периферические сосуды (в том числе коронарные), но при этом не действуют на само сердце. В отличие от верапамила, нифедипин: не оказывает существенного влияния на сократимость миокарда, не уменьшает ЧСС и не влияет на AV-проводимость, может сочетаться с бета-адреноблокаторами. он обычно применяется лишь для купирования (лечения) гипертонических кризов. Для этой цели таблетку в 5-10 мг нужно разжевать во рту, где препарат и всасывается сублингвально («под языком»). Начало эффекта наступает через 10-15 минут, достигает максимума через 20-30 минут и длится до 2-4 часов. АМЛОДИПИН Это препарат второго поколения из группы нифедипина. Выпускается в таблетках по 2.5, 5 и 10 мг. Отличается 24-часовым действием, что позволяет принимать амлодипин всего 1 раз в сутки. Хорошо снижает АД и обладает антиангинальным эффектом. В отличие от нифедипина не увеличивает частоту сердечных сокращений. У амлодипина также выявлены антиатерогенные свойства, т.е. он может замедлять развитие атеросклероза.

Дигидропиридиновые рецепторы, связанные с L-Са-каналами гл.мышечных клеток Механизм действия

К прямым вазодилататорам Вазодилататор (ударение на предпоследний слог) в дословном переводе означает «расширяющий сосуд», «сосудорасширитель» (от лат. vas, vasis - сосуд,dilatatio - расширение) всего 4 препарата: гидралазин, Миноксидил сейчас не применяется для лечения артериальной гипертензии, диазоксид, нитропруссид натрия.

Нитропруссид натрия Прямой дилататор артериол и вен (в отличие от трех предыдущих, действующих лишь на артериолы). Нитропруссид натрия применяется только внутривенно, оказывает мгновенное (через 30-60 секунд) действие, хотя оно непродолжительно и завершается через 3-5 минут после прекращения инфузии. Препарат увеличивает ЧСС в малой степени. Нитропруссид натрия хорошо снижает нагрузку на сердце и потому особо эффективен при острой левожелудочковой недостаточности, обусловленной повышенным артериальным давлением. Препарат расширяет сосуды сердца и улучшает кровоснабжение миокарда при инфаркте и нестабильной стенокардии. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия обусловлен нитрозогруппой, поэтому действие препарата похоже на эффекты нитроглицерина. Нитропруссид натрия тормозит агрегацию тромбоцитов, т.е. замедляет свертывание крови и образование тромбов. Недостатки нитропруссида натрия: высокая стоимость, необходимость точного дозирования (нужны специальные дозаторы) с тщательным контролем АД, после прекращении инфузии возможен тяжелый синдром отмены с подъемом АД, побочные эффекты. Показания к применению нитропруссида натрия: гипертонические кризы, управляемая гипотензия во время хиругических операций, острый инфаркт миокарда без гипотонии, артериальные спазмы, устойчивые к применению нитроглицерина. Побочные эффекты нитропруссида натрия: боли в желудке, тошнота, рвота, резкая гипотония, нефротоксичность (токсическое действие на почки), тахикардия, одышка, головная боль, головокружение, потеря сознания, нервозность, дефицит витамина B12 (цианокобаламин). При большой скорости введения нитропруссида натрия могут развиться проявления цианидного или тиоцианидного отравления с клинической картиной комы: розовый цвет кожи, слабый пульс и дыхание, расширение зрачков. При длительной инфузии и при нарушении функции почек необходимо контролировать уровень тиоцианидов в плазме крови.

Три первых препарата (гидралазин, миноксидил, диазоксид) расширяют только мелкие артерии (артериолы), в том время как нитропруссид натрия расширяет также и венозные сосуды. Все 4 препарата обладают большим количеством побочных эффектов (некоторые ПЭ из них весьма любопытны!) и с целью лечения артериальной гипертензии используются редко. Все прямые вазодилататоры вызывают задержку жидкости в организме (отеки) и сердцебиение (тахикардию). Гидралазин (точнее, аналог дигидралазин) входит в состав комбинированных лекарственных средств: адельфан и адельфан-эзидрекс. Применять их длительно нежелательно. Применение миноксидила внутрь выявило необычный побочный эффект — усиленный рост волос, поэтому миноксидил сейчас применяется наружно для лечения мужского типа облысения (андрогенная алопеция). Диазоксид тоже имеет редкий побочный эффект: он тормозит секрецию инсулина поджелудочной железой и потому применяется в эндокринологии для повышения уровня сахара в крови. Нитропруссид натрия вводится только внутривенно, действует быстро, но очень недолго. Поскольку нитропруссид натрия расщепляется до цианидов, то его передозировка внешне очень напоминает кому при отравлении угарным газом (СО).

Гидралазин Гидралазин является прямым периферическим вазодилататором, действующим на артериолы. Расширение сосудов связывают с торможением фосфорилирования миозина — белка, участвующего в мышечном сокращении. Гидралазин вызывает рефлекторную тахикардию (увеличение ЧСС). При длительном использовании развивается толерантность (привыкание) к действию гидралазина. Дигидралазин отличается от гидралазина большей предсказуемостью эффекта, поскольку скорость распада дигидралазина в организме не зависит от генетических особенностей пациента (бывают так называемые быстрые и медленные ацетиляторы). Побочные эффекты гидралазина: из-за рефлекторной симпатической стимуляции сердца и почек возникают тахикардия и отеки (задержка жидкости в организме), возможны ишемические изменения на ЭКГ вплоть до развития инфаркта миокарда (это напоминает побочные эффекты нифедипина), через 0.5-2 года лечения появляются аутоиммунные реакции. В 80% случаев это артриты (воспаление суставов) и артралгии (боли в суставах), но также бывают гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков), волчаночный синдром (напоминает системную красную волчанку) и др. возможны тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов в крови) и даже панцитопения (уменьшение количества всех клеток в крови), периферический неврит, нейропатия (поражение нервов). В этом случае должен назначаться пиридоксин (витамин B6), желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея), кожная сыпь, импотенция, слезотечение или конъюнктивит, заложенность носа и др.

ДИУРЕТИКИ при лечении тиазидными диуретиками систолическое АД снижается в среднем на 10–20 мм рт.ст., а диастоличесоке АД – на 5–15 мм рт.ст. Воздействие индапамида на АД без существенного влияния на диурез проявляется в СД 2,5 мг, при увеличении которой диуретический эффект становится доминирующим. Гемодинамический эффект индапамидоподобных диуретиков (умеренный салуретический диуретик) обусловлен их фармакологическим действием.   ↓ реабсорбции Na+, Cl–, H+ и в меньшей степени К+ и Мg2+ в проксимальных и дистальных канальцах короткого сегмента нефрона. вазодилатирующего действия → ↓ ОПСС →↓ системного ПД: ↓ избыточное содержание Na+ в сосудистой стенке (вследствие его высокой липофильности), ↓ приток ионов Са2+ в гладкомышечные клетки сосудов → их дилатацию и ↓ их чувствительность к прессорным агентам (катехоламинам, тромбоксану). ↑ синтез простагландина Е2 и простациклина I2, ингибирование образования сосудистого вазоконстриктора – тромбоксана изменения вязкостных свойств крови за счет ингибирования агрегационной активности тромбоцитов. По своей гипотензивной активности индапамид превосходит в 30 раз действие спиронолактонов, в 100 раз – фуросемида и в 300 раз – хлорталидона при применении в сопоставимых дозах