🗊Презентация Кома

кома Орындаған: Увашева к Факультеті: ЖМ Тобы:14-1

Коматозные состояния Термином ”кома“ (с древнегреческого – глубокий сон) обозначается патологическое состояние торможения высшей нервной деятельности, которое проявляется глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов - двигательного, кожного, зрительного, слухового, вкусового и расстройствами регуляции жизненно важных функций всего организма.

Этиология Причины коматозных состояний очень разнообразны. Они могут быть вследствие многих экзогенных и эндогенных влияний на организм. Многообразие этиологических причин комы, тем не менее, приводит к универсальным патофизиологическим и клиническим аспектам этой проблемы. Но коматозные состояния при различных заболеваниях имеют свои патогенетические и клинические особенности. В ряде случаев необратимые изменения на фоне коматозного состояния развиваются быстро, при других есть однотипность патофизиологических механизмов в развитии комы с постепенным переходом функциональных изменений в необратимые органические. К развитию комы чаще всего приводят: отравления, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания (сепсис, менингоэнцефалиты), опухоли мозга, осложнения эндокринных заболеваний (сахарный диабет и др.), болезни печени и почек, нарушение температурного гомеостаза, постгипоксические энцефалопатии. 

Этиопатогенетическая классификация ком 1. Комы центрального генеза (эпилептические, травматические, апоплексические). 2. Комы при нарушении функций внутренних органов и эндокринных желез (диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая, микседематозная, гипопитуитарная, гипокортикоидная, печеночная, уремическая, хлорпеническая, анемическая, алиментарно-дистрофическая). 3. Комы инфекционного генеза (при пневмониях, малярийные, нейроинфекционные и др.). 4. Комы при острых отравлениях (алкоголем и его суррогатами, медикаментами, чадным газом и др.). 5. Комы, которые возникают под действием физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая, действие электрического тока).

Главными причинами ком являются: - метаболические нарушения (при сахарном диабете, надпочечной недостаточности, гипоксии, уремии, печеночной комы); - интоксикации (алкоголь, наркотики, барбитураты, этиленгликоль и др.); - тяжелые общие инфекции (сепсис, тиф, малярия и др.); - травмы и заболевания головного мозга (черепно-мозговая травма, мозговое кровоизлияние, инфаркты, опухоли, абсцессы, менингит, энцефалит и др.); - шок разного происхождения (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический и др.); - гипотермия и гипертермия; - эпилепсия.

СТЕПЕНИ КОМЫ

Шкала ком Глазго

Оценка состояния сознания

Основные клинические симптомокомплексы при комах Потеря сознания, отсутствие рефлексов; Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность центрального происхождения; Гипертермия центрального происхождения; Проворное возбуждение и судороги; Отек головного мозга, повышения внутричерепного давления; Циркуляторные осложнения (остановка дыхания, сердечной деятельности).

Диабетическая кома

Признаки

Причина

Симптомы

ПОСЛЕДСТВИЯ

Принципы лечения

ЛЕЧЕНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ВИДЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ

Гипергликемическая (гиперкетонемическая) кома Возникают в результате недостачи инсулина, повышенного уровня сахара у крови и накопления кетоновых тел в организме. Развивается постепенно в течение нескольких дней и даже недель, но может наступить в течение нескольких часов. В зависимости от проявлений со стороны внутренних органов различают несколько вариантов запятой: 1) желудочно-кишечный, который симулирует перитонит, острый аппендицит, гастроэнтерит и др; 2) сердечно-сосудистый - с клиникой коллапса, инфаркта; 3) почечный, проявляется олигурией, гиперальбуминурией, цилиндрурией; 4) Энцефалопатичный - нарушением мозгового кровообращения. При лабораторном исследовании обнаруживают увеличение концентрации сахара в крови над верхним пределом нормы (6,6 ммол/л) - иногда свыше 30-40 ммоль/л. Содержимое кетоновых тел нарастает в 50-100 раз больше, рН крови снижается до 7,2-6,9.

Первая медицинская помощь и лечение Больного следует раздеть, уложить в кровать на бок, очистить полость рта, вставить роторасширитель и вытянуть язык, для предупреждения его западания или прикусывания. Начать активную регидратационную терапию: 500-1000 мл изотонического р-на натрия хлорида и с 10-20 ЕД инсулина. При выраженном снижении артериального давления вводят сердечные глюкозиды, адреномиметики. Больного необходимо вывести из коматозного состояния не позже, чем через 6 часов с момента потери сознания, поскольку могут наступить в организме необратимые изменения. С этой целью в стационаре больному назначают инсулин короткого действия (акропид, рапитард, илетин R) за методикой малых доз. Флакон инсулина 125 ОД разводят в 250 мл 0,9 % - физраствора, чтобы в 2 мл инфузионного раствора находилась 1 ЕД инсулина.

Инфузию осуществляют из расчета 0,1 ОТ инсулина на 1 кг массы тела больного через час!!!. Поряд с этим, внутримышечно вводят 10-20 ЕД инсулина короткого действия (доза насыщения), после этого по 5-10 ЕД ежечасно под контролем сахара крови каждые полчаса. Если гликемия снижается до 11-13 ммоль/л, переходят на подкожное введение простого инсулина по 4-8 ЕД каждые 3-4 часа. Если больной получал инсулин и неизвестно сколько он его принял, то для предотвращения передозировки инсулина используют ммоль сахара, которые нужно удваивать. Например, при содержании сахара 24 ммоль/л доза инсулина должна быть - 48 ЕД.

Гипогликемическая кома Состояние организма, который характеризуется резким снижением уровня сахара в крови до 2,8 ммоль/л и меньше. Основными причинами гипогликемии является: передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов; инсулома (опухоль b-инсулярних клеток); нарушение диеты (голодание); инфекционные болезни, особенно такие, которые сопровождаются лихорадкой.

Первая медицинская помощь и лечение ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ Больного следует уложить в кровать, переодеть и дать: 2-3 кусочка сахара или стакан сладкого чая, 1-2 чайных ложки варения или меда, 100-120 мл 20 % р-на глюкозы, 50-100 г белого хлеба и вызывать бригаду скорой медицинской помощи. Для выведения больного из гипогликемической комы осуществляют срочное струйное введение в вену 60-80 мл 40 % р-ра глюкозы с 5 % - 5 мл раствором аскорбиновой кислоты. Поряд с этим, внутримышечно вводят 1 % р-р - 0,5-1-2 мл глюкагона. Начало действия глюкагона наступает через 5 мин (1-2 мг глюкагону вызывает такой эффект, как 20 г глюкозы). При отсутствии эффекта назначается 1 мл 0,1 % р-ра адреналина, 125, 250 мг гидрокортизона или преднизолона и др. Следует помнить, что если кома затягивается, то прогноз гипогликемической комы становится критическим.

Главными признаками гиперосмолярной комы является: Гиперосмолярная или гипергликемическая кома – симптомы, неотложная помощь Данный вид комы характерен большедля лиц старше 50 лет и лиц, течение СД у которых – среднетяжелое. Основные причины развития гиперосмолярной комы Избыточное употребление углеводов. Операционные вмешательства. Интеркуррентные инфекции. Травмы. Заболевания ЖКТ. Прием диуретиков и иммунодепрессантов.

Для выведения больного из гиперосмолярной комы, быстро внутривенно вводят 10-20 ОТ инсулина короткого действия одномоментно, после этого продолжают в/в инфузию инсулина короткого действия со скоростью 0,05-0,1 ЕД/кг/час к нормализации гликемии. Для наводнения (регидратации), осуществляют инфузию 0,45 % раствора хлорида натрия (гипотонический раствор) - 2 л в течение двух часов, после этого переходят к инфузии со скоростью 150-500 мл/час к нормальной осмолярности плазмы. К жидкости добавляют 3-8 г калию хлорида в сутки или панангин. Определение уровня сахара проводят ежечасно. Параллельно с проведением патогенетической терапии проводят симптоматическую терапию. Прогноз гиперосмолярної комы чрезвычайно серьезный. При несвоевременном оказании помощи около 50 % больных с гиперосмолярной комой умирает, 30 % из них - от гиповолемического шока, эмболии легочной артерии, печеночной недостаточности, панкреатита и др. причин. Противопоказано вводить 4 % раствор натрия гидрокарбоната натрия, поскольку его осмолярность в три раза больше осмолярность плазм !!!

Клинические признаки. В отличие от гипергликемической, гипогликемическая кома развивается быстро, в течение десятка минут. У больного возникает ощущение сильного голода, появляется раздражительность, страх, головная боль, тремор пальцев рук, сердцебиение, общая слабость, выраженная потливость ("мокрый больной"). При исследовании - уровень сахара в крови низкий, ацетона нет. Редко оказывается незначительное количество сахара в моче (до 1 %).

Уремическая кома

Симптомы

Отечный синдром

Определение отеков на голенях

Больная в состоянии уремии

Лечение

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ нарушение метаболизма в печенке при ее заболеваниях, которые сопровождаются общей интоксикацией, неврологическими и психическими расстройствами. При выраженной печеночной недостаточности развивается кома.

Печеночная кома чаще всего возникает при вирусных гепатитах ( вирус А, В, С,d,e ), острых отравлениях ( грибами, дихлорэтаном, фосфором, чотырьохло-ристым углеродом, мышьяком), как следствие тяжелых токсикозов беременности, ожоговой болезни, применения ингаляционных анестетиков, антибиотиков или сульфаниламидных средств, которые обладают гепатотоксическим действием, при массивной бактериальной инвазии, циррозе, первичных и метастатических опухолях печени.

Клинические проявления кожные проявления (желтуха, сосудистые звездочки, “пальмарна” ладонь, расширение подкожных сосудов лица); печеночный запах из рта, пота и мочи (в результате образования из метионина метилмеркаптана); расстройства пищеварения (тошнота, икота, отсутствие аппетита, красный гладкий язык, боль в животе, метеоризм, нарушение дефекации); расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, экстрасистолия, дыхательная недостаточность); часто - геморрагический синдром (в результате дефицита факторов сворачивания крови а также эрозий слизистой желудка и пищевода); частое осложнение (почечная недостаточность; гепато-ренальний синдром прогностически неблагоприятен для больного); симптомы интоксикации ЦНС (головная боль, вялость, апатия, дезориентация, психомоторное возбуждение, эпилептиформные припадки но др.).

Алгоритм интенсивной терапии: Инфузионная терапия (в/в вводится 5 % р-р глюкозы с инсулином, 300-1000 мг гидрокортизона или преднизолона, дексаметозон, урбазон). Если больной в сознании, необходимо назначить малокалорийную диету (глюкозу). Белковая еда категорически противопоказана. Коррекция метаболизма, водно-электролитного обмену (колво жидкости рассчитывают по суточном к-тве мочи плюс позапочечные потери (500 мл при нормальной температуре тела + 300 мл на каждый градус выше нормы + потеря жидкости с рвотой, каловыми массами). При возбуждениях (седуксен, нельзя применять морфий, опиати, барбитураты, аминазин, поскольку они повреждают печень). Комплекс витаминов, гепатопротекторів (С,В,К,Е, фоллиевая и никотиновая к-та, цитохром С, есенциале, корсил, витогепат и др.). Прогноз неблагоприятен.

Церебральная кома Основными причинами церебральной комы являются расстройства мозгового кровоснабжения, черепно-мозговая травма, опухоли, воспалительные процессы головного мозга и др. Ведущими факторами патогенеза церебральной комы являются расстройства мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, гипоксия, ацидоз, гистотоксикоз

В развитии церебральной запятой выделяют а) затемнение сознания; б) ступор; в) сопор; г) легкую ( умеренную) кому; д) глубокую кому; е) запредельную кому.

Патогноманичними клиническими признаками комы. Состояние зрачков, анизокория - свидетельствуют о очаговом поражении мозга; отклонение глазных яблок вправо или влево - в сторону поражения мозга; отсутствие коленных, ахилловых и рефлексов брюшной стенки свидетельствует о глубоком угнетении ЦНС; патологический рефлекс Бабинского свидетельствует об органическом поражении мозга; асимметрия мускульного тонуса - признак объемного процесса в полости черепа (инсульт, опухоль, кровоизлияние).

Алгоритм интенсивной терапии: Положить больного на ровной поверхности, повернуть на бок, при возможности опустить (на 15°) верхнюю часть туловища. Быстро оценить эффективность дыхания и серечно-сосудистой деятельности, при их отсутствии - реанимационные мероприятия; При наличии судорог ввести 5-10 мл 25% р-ра сульфата магния, 2 мл 0,5% р-ра сибазона; Госпитализацию осуществляют в отделение интенсивной терапии или нейрохирургическое, неврологическое отделение. Транспортируют больного на ношах в положении, лежа.