🗊Презентация Дезадаптирующие психические расстройства у больных, направленных на МСЭ с соматоневрологической патологией

ДЕЗАДАПТИРУЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЕННЫХ НА МСЭ С СОМАТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, В ПРАКТИКЕ ЭКСПЕРТНОГО СОСТАВА ГБ МСЭ Т.Г. Демидович, Е.В. Сенько, Л.Г. Гаркуша ФГУ «ГБ МСЭ по Иркутской области» Минтруда России 2018

Материал и методы: В качестве материала использованы данные об очных освидетельствованиях в Третьем экспертном составе (смешанного профиля) ФКУ «ГБ МСЭ по Иркутской области» Минтруда России в период 2015–2017 гг.

Цель и задачи: анализ структуры и частоты соматоневрологических заболеваний и нервно-психических расстройств (по МКБ-10) в контингенте лиц, направленных на МСЭ медицинскими организациями общемедицинской сети с основным диагнозом соматического или неврологического заболевания, у которых при освидетельствовании в экспертном составе ГБ МСЭ выявлены дезадаптирующие психические расстройства,

Цель и задачи (продолжение): организации экспертно-реабилитационной диагностики психических расстройств в ГБ МСЭ, экспертной тактики межведомственного взаимодействия для верификации предварительного, впервые сформулированного в экспертном составе, клинико-экспертного психиатрического диагноза и порядка дальнейшего освидетельствования.

Результаты: в течение анализируемого периода в контингенте очно освидетельствованных в Третьем экспертном составе ГБ МСЭ доля обследованных психиатром ежегодно увеличивалась на 12,7 – 16,3 пункта: - 2015 г. – 86 чел., 23,6%; - 2016 г. – 70 чел., 36,3%; - 2017 г. – 80 чел., 52,6%

Соматоневрологические заболевания при направлении на медико-социальную экспертизу по рангу и классам основного заболевания (по МКБ-10) рапределились: в 2015 г 1 ранговое место – болезни системы кровообращения (32,5%), 2 – болезни костно-мышечной системы (19,8%), 3 – болезни нервной системы (15,1%), 4 – последствия травм (в т. ч. ЧМТ (10,5%), 5 – болезни эндокринной системы (8,1%), 6 – болезни органов пищеварения (4,7%), 7 – злокачественные новообразования (3,4%), 8 – болезни органов дыхания (2,3%); болезни мочеполовой системы (1,2%), инфекционные болезни (1,2%), болезни уха (1,2%) – единичны;

Соматоневрологические заболевания при направлении на медико-социальную экспертизу по рангу и классам основного заболевания (по МКБ-10) рапределились (продолжение): в 2016 г 1 ранговое место – болезни нервной системы (37,1%), 2 – болезни системы кровообращения (17,1%), 3 – болезни костно-мышечной системы (15,7%), 4 – последствия травм (в т. ч. ЧМТ (11,5%), 5 – болезни эндокринной системы (10,0%), 6 – болезни органов пищеварения (2,9%), 7 – инфекционные болезни (2,9%), 8 – злокачественные новообразования (1,4%); болезни органов дыхания (1,4%) – единичны;

Соматоневрологические заболевания при направлении на медико-социальную экспертизу по рангу и классам основного заболевания (по МКБ-10) рапределились (продолжение): в 2017 г 1 ранговое место – болезни костно-мышечной системы (23,7%), 2 – болезни нервной системы (22,5%), 3 – болезни последствия травм (в т. ч. ЧМТ – (12,5%), 4 – болезни системы кровообращения (11,2%), 5 – злокачественные новообразования (8,8%), 6 – болезни эндокринной системы (7,5%), 7 – болезни органов пищеварения (5,0%), 8 – болезни органов дыхания и болезни уха (по 3,8%), болезни крови (1,2) – единичный случай

Соматоневрологические заболевания при направлении на медико-социальную экспертизу по рангу и классам основного заболевания (по МКБ-10) (продолжение): в 2015–2016 гг первые пять ранговых мест занимали заболевания классов IV (болезни эндокринной системы), VI (болезни нервной системы), IX (болезни системы кровообращения), XIII (болезни костно-мышечной системы), XIX (последствия травм, в т.ч. ЧМТ). Суммарная доля этих классов заболеваний составила в 2015 г. – 86%, в 2016 г. – 91,4%.

Показания к обследованию психиатром определялись специалистами экспертного состава коллегиально, с учетом результатов экспериментально-психологического обследования. Психиатром экспертного состава осуществлялось: клинико-психопатологическое обследование освидетельствуемых, формировались полные систематизированные анамнестические сведения, в том числе на основании: - анализа представленных медико-экспертных документов, - сведений объективного анамнеза от сопровождающих освидетельствуемых родственников.

Экспертным составом в части случаев оформлялись запросы: - о предоставлении документов об образовании, - заключений ПМПК, - характеристик образовательных учреждений, - сведений из военкоматов, - медицинских карт амбулаторного больного, - выписок из медицинских карт стационарного больного учреждений психиатрической службы

Психиатром экспертного состава уточнялся патопластический фон, семейный анамнез – информация, как правило, отсутствующая в направительных документах и, таким образом, реализовывался принцип (1947): «Квалифицированный эксперт дает оценку не дефекту, а человеку, носителю этого дефекта».

В результате проведения экспертно-реабилитационной диагностики в Третьем экспертном составе впервые формулировался предварительный полный клинико-экспертный диагноз, отражающий мнение специалистов состава о нозологии нервно-психического расстройства, виде и степени выраженности дезадаптирующих психопатологических синдромов

Выявленные в Третьем экспертном составе п с и х и ч е с к и е расстройства по рангу и нозологическим формам распределились: Органические психические расстройства - 2015 – 58, доля – 67,4%, - 2016 – 47, доля – 67,1%, - 2017 – 45, доля – 56,2%

Выявленные п с и х и ч е с к и е расстройства распределились (продолжение): в структуре органических психических расстройств в 2015–2016 гг. п р е о б л а д а л и: органическое расстройство личности (2015 – 47,7%, 2016 – 42,8%, 2017 – 26,2%), органическое эмоционально лабильное астеническое расстройство (2015 – 17,4%, 2016 – 22,9%, 2017 – 30%); случаи деменции единичны (2015 – 2, доля – 2,3%, 2016 – 1, доля – 1,4%, 2017 – не выявлено)

Выявленные п с и х и ч е с к и е расстройства распределились (продолжение): Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (2015 – 13, доля – 15,1%; 2016 – 8, доля – 11,4%; 2017 – 16, доля – 20%); в подавляющем большинстве случаев клиническая картина определялась сложным симптомокомплексом коморбидных соматоформных, тревожно-фобических, диссоциативных, конверсионных, ипохондрических расстройств;

Выявленные п с и х и ч е с к и е расстройства распределились (продолжение): Патологическое развитие личности ипохондрического типа, в части случаев со стойкой сутяжно-паранойяльной симптоматикой - 2015 – 4, доля – 4,7%; - 2016 – 4, доля – 5,7%; - 2017 – 7, доля – 8,8%

Выявленные п с и х и ч е с к и е расстройства распределились (продолжение): Расстройство личности - 2015 – 0; - 2016 – 4, доля – 5,7%; - 2017 – 5, доля – 6,3%; Умственная отсталость - 2015 – 3, доля – 3,5%; - 2016 – 0; - 2017 – 1, доля – 1,2%

Выявленные п с и х и ч е с к и е расстройства распределились (продолжение): Шизофрения и расстройства шизофренического спектра - 2015 – 3, доля – 3,5%; - 2016 – 1, доля – 1,4%; - 2017 – 1, доля – 1,2%; Аффективные расстройства - 2015 – 2, доля – 2,3%; - 2016 – 0; - 2017 – 0

Выявленные п с и х и ч е с к и е расстройства распределились (продолжение): психические расстройства детского возраста рубрик F80, F83, F93: - 2015 – 0; - 2016 – 3, доля – 4,3%; - 2017 – 0; психических расстройств не выявлено, акцентуация личности: - 2015 – 3, доля – 3,5%; - 2016 – 3, доля – 4,3%; - 2017 – 5, доля – 6,3%

Выявленные п с и х и ч е с к и е расстройства распределились (продолжение): Таким образом, среди выявленных в Третьем экспертном составе психических расстройств преобладали: органические психические расстройства, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, патологическое развитие личности и расстройства личности.

Все освидетельствованные экспертным составом с выявленными психическими расстройствами: 2015 – 83, доля – 96,5%; 2016 – 67, доля – 95,7%; 2017 – 75, доля – 93,7% - информированы специалистами состава о наличии показаний для обращения в психиатрическую службу, динамического наблюдения психиатром по направлению медицинской организации, при согласии

Выявлены показания для обследования в психиатрическом стационаре (отделение пограничных состояний, стационар дневного пребывания): 2015 – 62, доля – 72,1%; 2016 – 67, доля – 51,4%; 2017 – 75, доля – 53,8%

В части случаев : 2015 – 3, доля – 3,5%; 2016 – 3, доля – 4,3%; 2017 – 11, доля – 13,8% наличие показаний к обследованию в психиатрическом стационаре с условием направления на обследование медицинской организацией отмечено в разделе «Комментарии к экспертному решению» протокола проведения МСЭ

Понимание целесообразности обследования исключали: выраженное агрессивное, конфронтационное, демонстративное, аутистическое поведение во время освидетельствования; выраженный психический инфантилизм (при отсутствии на освидетельствовании сопровождающих близких родственников) Психический статус, предварительный диагноз либо дифференциально-диагностический ряд вносились в раздел «Данные» протокола проведения МСЭ.

Базой стационарного обследования являются отделения пограничных состояний Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1. План обследования включает получение заключения консультанта-психиатра ГБ МСЭ, главного психиатра Министерства здравоохранения Иркутской области.

Выбор стационарного обследования в ОПС для утверждения предварительного диагноза экспертного состава ГБ МСЭ продиктован: в условиях стационара врач-психиатр располагает достаточным временем для установления хорошего контакта с пациентом, уточнения сведений о пациенте, оценки эффективности реабилитационных мероприятий на фоне лечения, «трансформации» (определение Р.М. Войтенко, 2006) клинико-экспертного диагноза при взаимодействии экспертного состава ГБ МСЭ и медицинской организации, что невозможно в условиях однократной диагностической консультации в амбулаторном звене психиатрической службы

Доля отказов освидетельствуемых от стационарного обследования в рамках ПДО: - 2015 г. – 25,8%; - 2016 г. – 19,4%; - 2017 г. – 39,5% Мотивы отказа – жесткие антипсихиатрические установки освидетельствуемых, связанные как с ипохондрическими идеями (паранойяльная убежденность в наличии инвалидизирующего соматоневрологического заболевания), так и опасениями ограничений вследствие постановки на психиатрический учет, стигматизации психиатрическим диагнозом.

Направлены на обследование в ОПС от числа всех обследованных психиатром : - 2015 г. – 35 чел, доля – 40,7%; - 2016 г. – 20 чел, доля – 28,6%; - 2017г. – 15 чел, доля – 18,8%

По результатам проведенного стационарного обследования установлена и усилена группа инвалидности по утвержденному предварительному диагнозу Третьего экспертного состава: - 2015 г. – 82,1%; - 2016 г. – 85,0%; - 2017 г. – 73,3%

Проведение медико-социальной экспертизы сопряжено с высокой ответственностью за правильную квалификацию состояния больного. В результате проведения экспертно-реабилитационной диагностики в экспертном составе ГБ МСЭ с участием психиатра реализовывается принцип холистического (целостного) подхода к освидетельствуемым, формируется предварительный полный клинико-функциональный диагноз, после утверждения которого в специализированном стационаре определяется дальнейший порядок освидетельствования, в целом – повышается качество медико-социальной экспертизы.

Примеры трансформации диагнозов у освидетельствованных, направленных на МСЭ с соматоневрологической патологией, после выявления в Третьем ЭС дезадаптирующих психических расстройств.  

Пример 1 (БСК). Ч, 1951 гр. (возраст – 64 г) – III группа Диагноз Направления на МСЭ: I69.1. Последствия перенесенного геморрагического инсульта от 04.01.2015 с паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием в левую гемисферу. Вентрикулярное дренирование по Арендту от 07.01.2015. Церебральный атеросклероз. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. Умеренный правосторонний гемипарез более выраженный в проксимальных отделах верхней конечности. Дизестезия в лице справа. Органическое эмоционально-лабильное расстройство сосудистого генеза. Умеренно выраженное эмоционально-волевое и когнитивное снижение.

Пример 1 (БСК). Ч, 1951 гр. (возраст – 64 г) – II группа (продолжение): Предварительный диагноз Третьего ЭС: F07.0 Органическое расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (последствия геморрагического инсульта от 04.01.2015г., с паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием… ЦАС…; АГ 3 ст., риск 4; последствия затяжного органического психоза с помрачением сознания в постинсультном периоде) со стойкими выраженными нарушениями астенического (зависимого), эмоционально неустойчивого типа; умеренно выраженным мнестико-интеллектуальным снижением (мнестические нарушения с тенденцией к выраженным); у личности с акцентуацией гипертимных черт. Органическое непсихотическое депрессивное расстройство умеренной тяжести с хроническим течением.

Пример 2. Щ, 1961 г.р, (возраст – 56), – III группа б/ср Диагноз Направления на МСЭ: G36. Последствия перенесенного острого рассеянного энцефаломиелита от мая 2013 г. Центральный умеренный квадрипарез, преобладающий в левых конечностях. Умеренно-выраженные вестибулокоординаторные нарушения. Элементы моторной афазии. Легкая дисфагия. Тазовые нарушения по типу недержания мочи средней ст. Умеренные эмоционально-волевые и когнитивные нарушения. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. ХСН 1. Вертеброгенная (дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника) цервикалгия, хроническое рецидивирующее течение, легко-выраженный болевой синдром, умеренно-выраженный рефлекторно-тонический синдром.

Пример 2. Щ, 1961 г.р, (возраст – 56) – III группа б/ср (продолжение): Предварительный диагноз Третьего ЭС: F07.0 Органическое расстройство личности в связи с нейроинфекцией (последствия перенесенного острого рассеянного энцефаломиелита от мая 2013 г. с тяжелым течением - с кататоническим ступором, аментивноподобным помрачением сознания, затяжным подострым периодом), со стойкими выраженными, с тенденцией к значительно выраженным, нарушениями эмоционально неустойчивого, зависимого, ипохондрического типа с аффективной вязкостью; психической ригидностью, адинамией, симптоматикой мориоподобного поведения, выраженным мнестико-интеллектуальным снижением. Органическое непсихотическое депрессивное расстройство умеренной тяжести с хроническим течением.

Пример 3. С, 1975 гр. (возраст – 41 г), – УПТ – 0% Диагноз Направления на МСЭ: Т95. Последствия несчастного случая на производстве от 22.08.2016 г. Термический ожог (пламенем вольтовой дуги) лица, шеи, туловища, верхних конечностей 2–3 степени S=50%, ожога кожи век, роговицы, конъюнктивы I ст. Послеожоговые рубцы правой верхней конечности, правого предплечья. Контрактура правого локтевого сустава (сгибание/разгибание 10/10/150). Послеожоговая правосторонняя кривошея.

Пример 3. С, 1975 гр. (возраст – 41 г), – III гр – ТУ (продолжение): Предварительный диагноз Третьего ЭС: F48 Последствия несчастного случая на производстве от 22.08.2016 г., термического ожога пламенем вольтовой дуги лица, шеи, туловища, верхних конечностей 2–3 степени S=50%, ожога кожи век, роговицы, конъюнктивы I ст… – Невротическое состояние в рамках посттравматического стрессового расстройства со стойкой выраженной астенической, умеренно выраженной тревожной-фобической и депрессивно-ипохондрической симптоматикой, у лица с выраженной акцентуацией интравертированных и сенситивных черт.