🗊Презентация Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в кардиологии (ИБС)

Орловский государственный университет. Медицинский институт. Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и фармации. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В КАРДИОЛОГИИ (ИБС) К.м.н., доцент Лебедева Н.Ю.

Варианты ИБС Стабильная стенокардия Безболевая ишемия миокарда Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Нарушения ритма Внезапная смерть

Цели лечения стенокардии улучшить прогноз и предупредить возникновение ОИМ или ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения КЖ

Выбор метода лечения Немедикаментозное лечение Фармакотерапия Реваскуляризация миокарда - коронарное шунтирование, - коронарная ангиопластика, - применение стентов с лекарственным покрытием (сералимус, паклитаксел)

Немедикаментозное лечение стенокардии Информирование и обучение пациента. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Индивидуальные рекомендации по питанию. Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения М.Л. Максимов

Основные направления лечения больных стабильной стенокардией Антиангинальная терапия: Бета-блокаторы (кардиоселективные БАБ: метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол. Критерией адекватности дозировки – ↓ ЧСС в покое).Снижают вероятность ВС, повторного ИМ, увеличивают продолжительность жизни больных ПИКС. Улучшают прогноз, если ИБС осложнена СН Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин). Используют при противопоказаниях к назначению ББ Антагонисты кальция длительного действия (недигидропиридины м.б. альтернативой БАБ у больных перенесших ИМ и не страдающих СН. Используют пролонгированные ЛФ) Нитраты Миокардиальные цитопротекторы (триметазидин МВ) Реваскуляризация (АКШ, МКШ, ангиопластика)

Основные направления лечения больных стабильной стенокардией Предупреждение ОИМ и смерти: Антиагрегантная терапия (аспирин, клопидогрель) Антитромботическая терапия (варфарин, низкомолекулярные гепарины) Гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл ). Применяют у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфукцией ЛЖ, ПИКС. При плохой переносимости их заменяют на блокаторы АТ рецепторов (кандесартан, вальсартан)

Антитромбоцитарные препараты Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз (75-100 мг) АСК. При невозможности назначения АСК может использоваться клопидогрель или тиклопидин, как средства с доказанными эффективностью и безопасностью. М.Л. Максимов

Антитромбоцитарные препараты Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам – язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.

Антитромбоцитарные препараты

Классификация гиполипидемических ЛС Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины); Производные фиброевой кислоты (фибраты); Никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы; Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы); Полиненасыщенные ЖК. Селективные ингибиторы абсорбции холестерина (Антиоксиданты липопротеидов)

Гиполипидемические средства Назначаются при недостижении немедикаментозными методами целевых показателей липидов крови (ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), у больных стенокардией при уроне ЛПНП выше 3,0 ммоль/л (если в анамнезе ОИМ, нестабильная стенокардия, реваскуляризация – всем больным) По данным динамического ангиографического контроля при длительном лечении эти ЛС приостанавливают прогрессирование атеросклероза и вызывают частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек Фармакотерапию статинами начинают с небольшой дозы, повышать дозу следует не ранее чем через 1 мес., если эффект недостаточен возможно совместное применение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба с одновременным снижением дозы статинов, возможно использование других гиполипидемиемических ЛС У больных со сниженным уровнем ЛПВП и повышенным уровнем ТГ, имеющих МС или СД показано назначение фибратов или комбинации статинов с фибратами.

Выбор тактики лечения ГЛП в зависимости от категории риска ССЗ

Классификация ГЛП, ВОЗ 1970 (Фредриксона)

Если в течении 3 мес. у пациентов с умеренным и низким риском немедикаментозное лечение не привело к достижению целевых значений ХС ЛНП, необходимо назначить фармакотерапию. Если в течении 3 мес. у пациентов с умеренным и низким риском немедикаментозное лечение не привело к достижению целевых значений ХС ЛНП, необходимо назначить фармакотерапию. У больных с ИБС и её эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений CСЗ с 10-летним риском по шкале SCORE › 5% сразу назначают гиполипидемические ЛС.

К1 Статины Классификация 1. По поколениям Ι поколение: ловастатин, симвастатин, правастатин Ι Ι поколение: флувастатин Ι Ι Ι поколение: аторвастатин ΙV поколение: розувастатин 2. По источнику получения - «естественные»: ловастатин, правастатин - полусинтетические: симвастатин - синтетические: флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин

К2 Зарегистрированные в РФ статины Ловастатин: мевакор, холетар, кардиостатин Симвастатин: зокор, вазилип, симвастол Правастатин: липостат, правахол Флувастатин: лескол Аторвастатин: аторис, атомакс, тулип Розувастатин: крестор, мертенил

К3 Механизм действия статинов

К4 Фармакологические эффекты статинов Гиполипидемический (↓ ЛПНП, ОХС). Дозозависим - «правило шести». Незначительно ↓ уровень ТГ и ↑ ЛПВП Регресс атеросклеротических бляшек (ASTEROID, REVERSAL – розувастатин, аторвастатин) и уменьшение сосудистой жёсткости (толщина «интима-медиа» сонных артерий): ACAPS, MARS Улучшение функции эндотелия: индукция транскрипции гена NO-синтетазы Антиоксидантные свойства Иммуномодулирующее действие: ↑ Тх, ↓ ФНО-α Повышение МПК Уменьшение литогенности желчи

Статины назначаются перорально однократно перед сном. Аторвастатин и розувастатин можно применять в любое время суток, при назначении высокой дозы, её можно разбить на 2 приема. Статины назначаются перорально однократно перед сном. Аторвастатин и розувастатин можно применять в любое время суток, при назначении высокой дозы, её можно разбить на 2 приема. Максимальный гиполипидемический эффект наступает через 2-3 нед. Фармакотерапию статинами начинают с небольшой дозы, повышать дозу следует не ранее чем через 1 мес.

К5 Показания к назначению статинов Дислипидемия ΙΙА, ΙΙВ, ΙΙΙ типов. Первичная и вторичная профилактика ИБС Профилактика цереброваскулярных событий Сахарный диабет (первичная профилактика макрососудистых осложнений) Побочные эффекты статинов ● Со стороны ЖКТ: диспепсия, метеоризм, ↑ активности трансаминаз, холестаз, гепатит, панкреатит, ● Со стороны ОДА: ↑ активности КФК, рабдомиолиз (острый некроз скелетных мышц). ● Аллергические реакции ● Со стороны ЦНС: головная боль, бессонница, судороги ● Прочие: протеинурия, анемия, тромбоцитопения Противопоказания к назначению статинов: Повышение АЛТ, АСТ более чем в 3 раза, КФК более чем в 5 раз; активный гепатит; беременность, лактация, детский возраст

К6 Зарегистрированные в РФ фибраты Безафибрат: безалип, безамидин Гемфиброзил: гевилон, Фенофибрат: липантил, трайкор Ципрофибрат: липанор Механизм действия

Фармакологические эффекты фибратов Гиполипидемический: ↓ ТГ, ↑ ЛПВП. Ципрофибрат и фенофибрат ↓ ЛПНП, ЛПОНП и хиломикроны Плейотропные эффекты: - противовоспалительный - антиоксидантный - улучшение функции эндотелия - ↓ агрегации тромбоцитов - ↓ фибриногена и активация фибринолиза - ↓ гипергликемии и гиперурикемии (фенофибрат) - ↓ уровня ЩФ, гаммаглутамилтрансферразы - ↑ гомоцистеина (фенофибрат, безафибрат)

К7 Показания к назначению фибратов Гиперлипидемия ΙV типа (изолированная ГТГ) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП Дислипидемия ΙΙВ, ΙΙΙ типов при МС, СД в комбинации со статинами (фенофибрат) Побочные эффекты фибратов ● со стороны ОДА: миалгия, рабдомиолиз ● со стороны ЖКТ: диспепсия, ↑ аминотрансфераз, креатинина, ↑ литогенности желчи, гомоцистеина ● аллергические реакции Противопоказания к назначению: Нарушение функции печени или почек, непереносимость, врожденная галактоземия, дефицит лактазы, возраст до 18 лет, беременность, лактация

К8 Секвестранты желчных кислот (ЖК) (анионообменные смолы) - колестирамин (колестрол, квестран), - колестипол (колестид), - колесевелам (велхол). Механизм действия Связывание ЖК в тонком кишечнике ↓ пула ЖК в печени ↑ экспрессии рецепторов ЛПНП в гепатоцитах ↑ образования ЖК из холестерина ↓ уровня холестерина крови Фармакологические эффекты - гиполипидемический: ↓ ЛПНП, ↑ ЛПВП, уровень ТГ вначале ↑, затем возвращается к норме - устранение кожного зуда при обструктивных заболеваниях печени

Секвестранты желчных кислот Показания: - комбинированное лечение со статинами при ГЛП ΙΙа - наследственная дислипидемия при неэффективности диеты у детей - частичная обтурация желчного протока (ЖКБ) НЛР: запоры, стеаторея, изжога, обострения ЯБ, ЖК-кровотечение, камнеобразование в желчном пузыре, ↑ трансаминаз, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и фолиевой кислоты Противопоказания: билиарный цирроз печени, полная билиарная обструкция, запоры, высокая гипертриглицеридемия, непереносимость, семейная дислипопротеидемия

К9 Фармакодинамика препаратов никотиновой кислоты (ниацин) ● гиполипидемический эффект в дозе 3-6 г/сут: ↓ ТГ, ↓ ЛПНП, ↓ ЛПОНП, ↑ ЛПВП Ингибирование липолиза в адипоцитах ↓ доставки СЖК в печень ↓ синтеза ТГ и ЛПОНП в печени Активация ЛП-липазы ↑ расщепления ЛПОНП ↓ ЛПОНП ↓ ЛПНП Задержка печёночной элиминации апопротеина А-Ι по рецепторному пути ↑ ЛПВП ● вазодилатирующее действие на уровне микроциркуляции ● слабое антикоагулянтное действие: ↑ фибринолиза ● противопеллагрический эффект: авитаминоз РР

Показания к назначению препаратов никотиновой кислоты Гиперхолестеринемия типа Ι, ΙΙb,ΙΙΙ, ΙV, V Ишемические нарушения мозгового кровообращения Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей Гипо- и авитаминозы РР: пеллагра Диабетическая полинейропатия, микроангиопатия, длительно незаживающие раны и трофические язвы Неврит лицевого нерва

Никотиновая кислота Побочные эффекты: Со стороны ССС: ↓ АД, наджелудочковые аритмии Со стороны ЦНС: астения, нервозность, панические эпизоды, Со стороны зрения: токсическая амблиопия, диплопия, ослабление/потеря центрального зрения Со стороны ЖКТ: ↑ трансаминаз, холестаз, ПеН, диспепсия, обострение ЯБ Со стороны метаболизма: гиперурикемия, гипергликемия, Прочие: гиперемия и жжение кожи, аллергические реакции Противопоказания Для приема внутрь: ЯБ, ЖК-кровотечение в анамнезе, дети до 16 лет. Для парентерального применения: тяжёлая АГ, атеросклероз, подагра, детский возраст

К10 Селективные ингибиторы абсорбции холестерина (Эзетимиб) Селективно ингибирует абсорбцию холестерина (в т.ч. фитохолестерина) на границе щеточной каемки тонкого кишечника. Замедление всасывания холестерина → ↓ поступления его из кишечника в печень.

Показания к назначению эзетимиба Гиперхолестеринемия ІІа, ІІb, ІІІ типов (в комбинации со статинами) Гомозиготная ситостеролемия (фитостеролемия) – повышенный уровень растительных стеролов в плазме крови

К11 Эзетимиб Побочные эффекты Частота НЛР сопоставима с плацебо Головная боль, боль в животе, диарея, ↑ уровня аминотрансфераз, ↑ уровня КФК, гепатиты, панкреатиты, тошнота, миалгии, миопатии, рабдомиолиз, тромбоцитопении, аллергические реакции Противопоказания: Гиперчувствительность ПеН Прием фибратов (нет клинич. исследований безопасности) Беременность, лактация Возраст до 17 лет

ИНЕДЖИ- ИНЕДЖИ- комбинированный гиполипидемический препарат

К12 Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

К13 Применение омакора Показания: - вторичная профилактика ИМ в сочетании с другими стандартными ЛС (GISSI-P) - эндогенная гипертриглицеридемия, тип ΙV – монотерапия - типы ΙΙb/ΙΙΙ (в комбинации со статинами) Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, лактация, экзогенная гипертриглицеридемия (гиперхиломикронемия типа Ι) Побочные эффекты: - со стороны ЖКТ: рефлюкс, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, диарея/запор - со стороны кожных покровов: акне, экзема - аллергические реакции - лабораторные показатели: ↑ трансаминаз

Антиоксиданты липопротеидов. Пробукол (Липомал) Фармакодинамика. ↑ катаболизм ЛПНП. В крови: ↓ ЛПНП, ↓ ЛПВП, мало влияет на ТГ. Антиоксидантное действие: снижает СПОЛ Показания. ЛС второго ряда НЛР. - со стороны ССС: ЖА, удлинение QT, боли в груди, ВС - лабораторные показатели: ↑ эф, ↓ тц, гиперурикемия - со стороны ЖКТ: изменение вкуса, ощущение запаха сероводорода, кровотечения, диарея, метеоризм - со стороны ЦНС: бессонница, нарушение зрения, парестезии - прочие: аллергия, импотенция, ДУЩЖ, конъюнктивит, петехии, гипергидроз Противопоказания. Беременность, лактация, ОКС, аритмии, гиперчувствительность, гипокалиемия, гипомагниемия, билиарный цирроз, воспалительный процесс.

Выбор гиполипидемических ЛС в зависимости от типа ГЛП

К14 Миокардиальные цитопротекторы Триметазидин - ЛП с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями Подавляет в-окисление ЖК и усиливает окисление пирувата в условиях ишемии, что сохраняет в КМЦ необходимый уровень АТФ, снижает внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности БАБ, БМКК и нитратов.

Физиологическая роль NO Расслабление гладкой мускулатуры. Физиологический антиагрегант Ингибитор адгезии и инфильтрации моноцитов. Ингибитор миграции и пролиферации гладкомышечных клеток Физиологический антиоксидант Антиатеросклеротический фактор. Тормозит ремоделирование сосудов

Преимущества производных изосорбида-5-мононитрата (по сравнению с производными нитроглицерина и изосорбида динитрата) Отсутствует эффект первичного прохождения через печень Почти 100%-ная биодоступность Большая длительность действия Отсутствует синдром отмены

НИТРАТЫ продолжительность действия: препараты короткого действия – продолжительность эффекта < 1 часа, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа; умеренно пролонгированного действия – длительность эффекта 1-6 часов; значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта > 6 часов.

К16 НИТРАТЫ I ФК – прерывисто, в лек. формах короткого действия, обеспечивающих быстрый и выраженный эффект – буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Применяют за 5-10 мин до предполагаемой ФН или при приступе II ФК – прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого действия можно использовать формы умеренно пролонгированного действия. III ФК – постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия. IV ФК - нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными ЛС, в первую очередь БАБ.

Противопоказания к нитратам непереносимость нитратов гипотония кровоизлияние в мозг, церебральная ишемия выраженный аортальный стеноз тампонада сердца, констриктивный перикардит гипертрофическая КМП закрытоугольная глаукома гипертиреоз повышенное внутричерепное давление

Побочные эффекты нитратов головная боль шум в голове головокружение покраснение лица тахикардия тошнота, рвота контактный дерматит, жжение под языком гипотония синдром отмены

Нитратоподобные соединения Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии

Ивабрадин (кораксан) Фармакодинамика. Селективно подавляет If каналы синусового узла → замедление ритма сердца. Не влияет на проведение возбуждения в других отделах сердца и сократительную способность миокарда Основной фармакологический эффект -дозозависимое ↓ ЧСС. → ↓ работы сердца и потребности миокарда в кислороде → антиангинальный эффект Фармакологической толерантности (снижение эффективности) и синдрома «отмены» не выявлено.

Применение ивабрадина Стабильная стенокардия у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к применению БАБ. Противопоказания Гиперчувствительность; ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения), Кардиогенный шок; ОИМ, нестабильная стенокардия; Артериальная гипотензия (АД < 90/50 мм рт. ст.); Тяжелая ПеН; СССУ, СА блокада, АV-блокада III степени; ХСН III-IV стадии (нет данных клинич. исследований); Наличие искусственного водителя ритма; Одновременное применение с сильными ингибиторами цитохрома P 450 3А4

Побочные эффекты ивабрадина Феномен изменения фотовосприятия (фотопсия) Расплывчатость зрения Брадикардия AV блокада I степени Желудочковая экстрасистолия Сердцебиение, наджелудочковая экстрасистолия Тошнота, запор, диарея Головная боль, головокружение Мышечные судороги Гиперурикемия Эозинофилия Повышение уровня креатинина в плазме крови.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ