🗊Презентация Паллиативная помощь пациентам с онкологической патологией

Паллиативная помощь пациентам с онкологической патологией МДК 05. Р 3.6 Макарова Татьяна Леонидовна

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями: клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые; способностью к автономному росту, который не управляем организменными процессами регуляции; быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей; способностью к метастазированию.

Этиология и патогенез По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. Канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность).

Лечение Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог. Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании 1) радикальное; 2) симптоматическое; 3) паллиативное.

Химиотерапия Определение

Противопоказания к ХТ Распространение метастазирования в структуры головного мозга; Чрезмерное содержание билирубина; Метастазные поражения в печени; Кахексия; Органическая интоксикация.

Химиотерапия Характеристика

Лучевая терапия Лучевая терапия в онкологии – это метод лечения опухолевых заболеваний с помощью ионизирующего облучения. Последствия ее значительно меньше, чем польза, которую она приносит в борьбе с опухолью. Этот вид терапии используется при лечении половины онкобольных. Радиотерапией (лучевая терапия) называется способ лечения, при котором применяется поток ионизированного излучения. Это могут быть гамма-лучи, бета-лучи или рентгеновское излучение. Такие виды лучей способны активно воздействовать на раковые клетки, приводя к нарушению их структуры, мутации и, в конечном итоге, к гибели.

Побочные действия ЛТ Ухудшение аппетита. Тошнота. Рвота. Диарея. В случае возникновения диареи необходимо употреблять как можно больше жидкости для предотвращения обезвоживания организма. Слабость. Проблемы с кожей - Через 1-2 недели после начала лучевой терапии кожа, оказавшаяся в зоне воздействия излучения, начинает краснеть и шелушиться. Иногда больные жалуются на зуд и болевые ощущения. В этом случае следует использовать мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», крема и лосьоны для ухода за детской кожей, отказаться от косметических средств. Растирать раздраженную кожу категорически запрещено. Участок тела, где произошло раздражение кожи, необходимо мыть лишь прохладной водой, временно отказавшись от приема ванн. Необходимо избавить кожу от влияния прямого солнечного света и носить одежду с использованием натуральных тканей. Эти действия помогут снять раздражение кожи и уменьшить боль.

Характеристика хронической боли Хроническая боль (ХБ) значительно отличается от острой боли по многообразным проявлениям, обусловленным постоянством и силой чувства боли, а также часто возникающей резистентностью к различным лечебным воздействиям. ХБ занимает одно из ведущих мест в онкологии среди тяжелых патологических синдромов и встречается примерно у 70-90% больных в стадии генерализации онкологического процесса.

Характеристика болевого поведения речевые (стоны, восклицания), выражение лица (гримасы), двигательная активность (крайне замедленное движение), положение тела (вынужденное из-за боли), жалобы, поза (прихрамывание, щажение или поддерживание болезненной области тела, частая смена позы, напряженная поза), поведенческие реакции для устранения боли (обращение к врачу, прием лекарств, снижение двигательной активности, остановка для отдыха при ходьбе), ограничение функциональной активности. Развивается страх перед будущим, реактивная депрессия, бессонница, состояние безнадежности, беспомощности и отчаяния. Больные становятся подавленными, а иногда агрессивными и неконтактными.

Классификация ХБ В зависимости от патогенеза боль делится: соматогенная – связанная с поражением тканей, нейропатическую (нейрогенная) - ХБ формирует центральный доминантный очаг в коре головного мозга, активизирующий соответствующие нейрогуморальные механизмы, что усугубляет тяжесть ее проявлений. психогенную – связанна с психическим состоянием (депрессией, ожиданием болевого синдрома) Данная классификация носит условный характер из-за тесного сочетания патогенетических механизмов при ХБ онкологического генеза, которая весьма разнообразна по причинам и клиническим проявлениям, а главное - не имеет каких-либо специфических черт, кроме постоянства и прогрессирующего характера. Это определяет необходимость ранней диагностики и своевременного начала эффективного комплексного лечения ХБ и ее проявлений.

Фармакологическое лечение онкологических болей Лечение, позволяющее эффективно бороться с раком как таковым (противоопухолевые средства, лучевая терапия и хирургические вмешательства), часто также эффективно облегчает боль. Если такого лечения недостаточно или оно невозможно, боль следует купировать медикаментозно или посредством регионарной анестезии. Психосоциальная поддержка должна являться неотъемлемой частью лечения рака.

Диагностика ХБ Диагностику ХБ следует осуществлять на применении простых неинвазивных методов оценки боли, качества жизни пациента и переносимости применяемых средств лечения болей - оптимальный комплекс диагностических критериев.

Анамнез и клинический осмотр пациента с ХБ характер и распространенность онкологического процесса; физический, неврологический и психический статус пациента; анамнез ХБ (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; применявшиеся ранее средства лечения боли и их эффективность).

Оценка интенсивности ХБ наиболее проста и удобна для исследователя и пациента по 5-балльной шкале вербальных (словесных) оценок (ШВО), где 0 - боли нет; 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - сильная; 4 - самая сильная боль. Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику ХБ в процессе лечения.

Оценка качества жизни Шкала физической активности по разработанной в Московском научно-исследовательском онкологическом институте (МНИОИ) им.П.А.Герцена: 1 - нормальная физическая активность; 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача; 3 - умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени); 4 - значительно снижена (более 50%); 5 - минимальная (постельный режим). Для более детальной оценки применяется комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли, включающий учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенность лечением.

Поэтапный подход к применению методик лечения онкологических болей Лечение начинается с прменения НПВС или Paracetamilum (парацетамола), если они не противопоказаны. Когда боль становится более тяжелой, добавляют опиоид (при этом также назначают лечение по поводу запоров и др. осложнений). При болях, вызванных повреждением нервов, применяют антидепрессанты.  Минимизации побочных эффектов путем замены опиоида или пути введения, а также путем применения подходящих препаратов; Регулярный контроль терапии: использует ли пациент назначенные препараты? если нет, то почему (предубеждения, побочные эффекты?) купируется ли боль назначенными дозами? определение интенсивности боли.

Принципы лечения болевого синдрома: эффективность; обоснованность; непрерывное обезболивание стабильными дозами путем использования препаратов с замедленным высвобождением; купирование болевых пиков с помощью быстродействующих препаратов;

Побочные эффекты средств и методов лечения: Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты анальгетиков по их характеру, выраженности и частоте развития: Для опиоидных анальгетиков - это чаще всего тошнота (рвота), седация (сонливость), слабость (адинамия), снижение аппетита, запоры, головокружение, сухость во рту, реже - дисфория, дезориентация, галлюцинации, кожный зуд, затрудненное мочеиспускание, при передозировке - глубокая общая центральная депрессия (сон, брадипное до апное, брадикардия). Зрачки на фоне хронического приема опиатов сужены до точечных. Неопиоидные анальгетики и различные неспецифические противовоспалительные препараты (НСПВП) могут приводить к раздражению и эрозивным изменениям слизистой оболочки желудка, геморрагическим осложнениям, гранулоцитопении, аллергическим реакциям кожи.

Оценка переносимости терапии боли Шкала переносимости терапии: 0 - нет побочных эффектов; 1 - слабо; 2 - умеренно; 3 - сильно выражены. При оценке побочных эффектов медикаментов необходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с побочными действиями лекарств, имеют место у инкурабельных больных до начала лечения анальгетиками и связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, запоры и др.), что должно быть отмечено. Проявлением побочного действия лекарства следует считать появление или усиление того или иного симптома с началом терапии.

НПВС При применении различных НПВС в рекомендуемых дозах была отмечена четкая дозозависимая реакция (более эффективное купирование боли при увеличении дозы). Побочные эффекты, которые следует учитывать, включают гиперчувствительность и воздействие на слизистую желудка, функцию тромбоцитов, почечный кровоток и сердечную функцию. Во время лечения некоторыми цитотоксическими препаратами (например, метотрексатом) безопасен только Paracetamolum (парацетамол). Различные НПВС не следует применять одновременно. Если препарат не эффективен в одиночку, к нему добавляют опиоид. При эффективности такого подхода НПВС продолжают применять параллельно с опиоидом: эти два препарата с различными механизмами действия обычно лучше купируют боль при одновременном использовании. НПВС особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости.

Опиоиды Опиоиды можно разделить на три группы на основе их действенности и эффекта насыщения: Слабые опиоиды Соdeinum (кодеин) (только в комбинированных препаратах) и Tramadolum (трамадол). Оба являются пролекарствами, действующими как опиоды в присутствии функционального фермента CYP2D6. Опиоиды средней силы Buprenorphinum (бупренорфин). Сильные опиоиды (в алфавитном порядке) Fentanylum (фентанил) (в форме трансдермального пластыря). Hydromorphonum (гидроморфон). Methadonum (метадон). Morphinum (морфин). Oxycodonum (оксикодон).

Опиоиды Выбор опиоида определяется тяжестью болевого синдрома. Опиоиды очень редко вызывают психологическую зависимость у больных раком. Из-за нейроадаптации (физиологической зависимости) внезапная отмена опиоидов приводит к синдрому отмены (это не психологическая зависимость). Поэтому опиоды не следует отменять внезапно. Потребность в опиоидах может увеличиваться по мере прогрессирования заболевания и усиления болевого синдрома под воздействием других препаратов или вследствие развития толерантности.

Наиболее исчерпывающее изучение эвтаназии было предпринято в начале 90-х годов в Голландии. Ориентировочно самыми существенными причинами прошения больными эвтаназии определены: - невыносимая ситуация (70%); - страх перед будущими страданиями (50%); - потеря достоинства (57%); - зависимость от других (33%); - усталость от жизни (33%). Боль как причину прошения эвтаназии назвали 46% пациентов, но как единственную причину - только 3%.

Этические принципы паллиативной медицины уважайте жизнь; допускайте неизбежность смерти; рационально используйте возможные ресурсы; делайте добро; сводите к минимуму вред.

Благодарю за внимание!