🗊Миопатия Дюшенна

Миопатия Дюшенна

Миопатия дюшенна  хроническое прогрессирующее наследствененое нервно-мышечное заболевания, характеризующиеся первичным поражением мышц

Заболевание названо в честь французского невропатолога Жульема Бенджамина Аманда Дюшенна (Guillaume Benjamin Amand Duchenne), который впервые описал это заболевание в 1861 году. Заболевание названо в честь французского невропатолога Жульема Бенджамина Аманда Дюшенна (Guillaume Benjamin Amand Duchenne), который впервые описал это заболевание в 1861 году.

Тип наследования Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с X-хромосомой Частота встречаемости - составляет около 30 на 100000 новорожденных мальчиков Частота встречаемости - у 1 человека на 4000 новорожденных мужского пола. Мутации в гене дистрофин могут быть унаследованы или возникают спонтанно во время зародышевой линии передачи.

 Патогенез Мышечная дистрофия Дюшенна обусловлена мутацией в гене дистрофин, локус  которого Xp21. Дистрофин отвечает за соединение цитоскелета каждого мышечного волокна с основной базальной пластинкой (внеклеточного матрикса) через белковый комплекс, который состоит из многих субъединиц. Отсутствие дистрофина приводит к проникновению избыточного кальция в сарколему (клеточную мембрану). Как следствие изменения этих сигнальных путей, вода наполняет митохондрии, которые после этого разрываются. При дистрофии скелетных мышц, митохондриальная дисфункция приводит к усилению стресса вызванного цитозольным-кальциевым сигналом и усилению производства стресс-индуцированных активных форм кислорода (АФК). В этом сложном каскадном комплексе, который включает в себя несколько реакций еще до сих пор не понятно до конца, почему из-за повреждения сарколеммы увеличиваются проявления окислительного стресса, который в итоге приводит к смерти клетки. Мышечные волокна подвергаются некрозу и, наконец, происходит замена мышечной ткани жировой, а также соединительной.

Насчало заболевания Первые симптомы появляются в 3 – 5 – 6 лет

Симптомы  является мышечная слабость, которая в первую очередь связана с атрофией мышц, а именно скелетной мышечной ткани. В первую очередь атрофируются мышцы бедер, таза, плеч и икроножные мышцы. Мышечная слабость возникает также в руках, шее и других частях тела, но обычно не так рано, как в нижней части тела. Псевдогипертрофия Икроножных мышц

симптомы   Мальчики часто падают ,отстают в играх от сверстников , с трудом бегают и прыгают  Симптом лестницы - к 5 годам мышечная слабость выявляется при осмотре. Из положения сидя на полу больной встает , опираясь сначала на собственные колени, затем на бедра Как правило, утолщены голени , причем истинная гипертрофия икроножных мышц в начале болезни со временем сменяется псевдогипертрофией - мышца замещается жировой и соединительной тканью К 6 годам формируются контрактуры ахилловых сухожилий и подвздошно-большеберцовых трактов  Изменена походка - на цыпочках, с переразгибанием в поясничном отделе позвоночника. Мышечная слабость нарастает, преимущественно страдают проксимальные мышцы ног (особенно) и рук, сгибатели шеи С 8-10 лет больным требуются костыли, из-за преимущественно сидячего положения усиливаются контрактуры и ограничиваются движения в тазобедренных, коленных, локтевых, лучезапястных суставах К 12 годам больные прикованы к коляске Контрактуры становятся необратимыми, часто возникает и прогрессирует сколиоз , вызывающийболи  От этого деформируется грудная клетка и ухудшается функция легких, которая и без того страдает из-за мышечной слабости В 16-18 лет часто развиваются тяжелые пневмонии , нередко с летальным исходом

Лабораторные и инструментальные исследования У всех больных активность КФК в сыворотке повышена в 20-100 раз. Она высока уже с рождения, а при далеко зашедшей болезни снижается из-за обездвиженности и уменьшения мышечной массы. При ЭМГ выявляется миопатическая триада - снижение амплитуды и длительности и полифазные (более чем из четырех фаз) потенциалы действия двигательных единиц; количество двигательных единиц, вовлекающихся при произвольном сокращении, возрастает.

Диагностика ДНК-тест - причиной миопатии Дюшенна является дефект дистрофина - белка с молекулярной массой 427000, находящегося на внутренней поверхности сарколеммы  Ген дистрофина - один из самых крупных идентифицированных генов человека, его длина - 2 млн нуклеотидов. Он находится всегменте Хр21 В настоящее время известные мутации удается выявить примерно у двух третей больных Делеции располагаются по длине гена неравномерно, чаще в его начале (5'-концевая область) и в середине Течение болезни не зависит от размера делеции. Реже встречаются дупликации гена и точечные мутации Наличие специфичной мутации однозначно подтверждает диагноз и позволяет надежно выявлять носительниц мутации.                  

Диагностика  Надежным диагностическим методом является исследование дистрофина в мышечной ткани. Содержание и размер дистрофина определяют иммуноблоттингом. Кроме того, отсутствие или недостаточность дистрофина в сарколемме можно выявить методом иммуноцитохимического окрашивания с использованием антител к дистрофину. У носительниц мутации иногда можно обнаружить мозаицизм.

Диагностика При биопсии видны разнокалиберные мышечные волокна, а также небольшие группы некротизированных и регенерирующих волокон; большинство мышечных волокон заменены соединительной и жировой тканью. Несомненным подтверждением диагноза служит выявление в биоптате недостаточности дистрофина либо обнаружение мутации молекулярно- генетическими методами.

Пренатальное тестирование Исследование с помощью биопсии хориона (CVS) можно проводить на 11-14 неделях амниоцентез можно использовать после 15 недели забор крови плода возможен примерно на 18 неделе. Родители должны внимательно изучить все возможные методы и, возможно, с помощью генетического консультанта выбрать наиболее оптимальный для себя вариант. Если тестирование будет осуществлено на ранних сроках беременности, то это позволит досрочно прекратить беременность, в случае наличия заболевания у плода, однако, при применении таких методов, увеличивается риск выкидыша при последующих беременностях, чем при тех методах, которые применяются позже (около 2% , по сравнению с 0,5%).

 Лечение - употребление таких кортикостероидов как преднизолон и дефлазакорт - рандомизированные контролируемые исследования показывают, что использование бета 2-агонистов увеличивает мышечную силу, но не замедляет процесс прогрессирования заболевания (время контроля 12 месяцев) - рекомендуется умеренная физическая активность, разрешается заниматься плаванием -  для поддержания мышечной силы, гибкости и функциональности суставов важна физиотерапия; - использование ортопедических приспособлений - по мере прогрессирования заболевания необходимым становится использование специальных респираторных механизмов, позволяющих обеспечить нормальный процесс дыхания

Прогноз  Больные МДД, как правило, живут только к подростковому возрасту или умирают в возрасте 30-40 лет. Последние достижения в области медицины, позволяют надеяться на увеличение продолжительности жизни больных этим расстройством.      Иногда (но очень редко) особи с МДД доживали до 40-50 лет

Клинический случай Ребенок F, 10.01.2002, поступает с жалобами на Выраженная общая слабость в конечностях Быстро устает Самостоятельно ходить не может Самостоятельно себя не обслуживает

О каком заболевании можно подумать и какая информация может помочь в определении диагноза???

Анамнез жизни Ребенок от 4 беременности, протекала на фоне анемии Роды самсотяотельные, в срок 39-40 недель Вес при рождении 3100 г, закричал сразу, у груди приложен сразу, домой выписан на 3 сутки Привит по календарю До 4 лет развивался соответственно возрасту

Анамнез жизни С 4 лет мама заметила, что ребенок начал уставать – не мог пройти привычное расстояние, не мог долго бегать, начал спотыкаться и хромать В 6 лет был выставлен подтвержден и выставлен диагноз – прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена

наследственность Ребенок от 4 беременности – старшие братья в возрасте 9 – 11 лет умерли, в настоящее время старший брат (1.05.1999) болен данным заболеванием

Что можно увидеть в неврологическом статусе???

Неврологический осмотр Снижена сила в руках и ногах Снижение мышечного тонуса, больше в ногах Псевдогипертрофии икроножных мышц – мышцы плотные на ощупь. Безболезненные Атрофии мышц бедер Деформация грудной клетки симптомы «свободных надпелчий», «крыловидных лопаток», «осиная талия» Контрактуры в суставах

Симптом «Свободных надплечий»

Симптом крыловидных лопаток

Симптом «лестницы»

Псевдогипертрофии мышц

Какие обследования необходимо провести ребенку для уточнения диагноза?

Биохимический анализ крови АЛТ – 1, 47 мкат/л АСТ – 1,41 мкат/л Билирубин – 16,4 мкмоль/л КФК – 3484 и/л Общий белок – 62,3 г/л

Консультации каких специалистов необходимы ребенку???

консультации Осмотр кардиолога – миокардиодистрофия, НК0 ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС отклонена справа. Нарушение процессов реполяризации в миокарде. Неполная блокада ПВПГ.

Какое лечение необходимо ребенку?

Спасибо за внимание!!!