🗊Презентация Дифференциальная диагностика синдрома Рея и миопатии Дюшена. Клинический случай

Клинический случай: дифференциальная диагностика синдрома Рея и миопатии Дюшена Выполнила: студентка группы ОП-602 Ляпцева Анастасия Руководитель: кмн, доцент Краснова Елена Исаковна

Цель исследования: Проведение дифференциальной диагностики синдрома Рея и миопатии Дюшена на примере клинического случая с оценкой динамики клинико-лабораторных показателей на фоне проводимой терапии

Задачи исследования 1) Изучение современных статей и публикаций по синдрому Рея и миопатии Дюшена 2) Изучение истории болезни ребенка и его амбулаторной карты 3) Обоснование правильности поставленного диагноза 4) Вывод по проделанной работе

Литературный обзор Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена —это генетическое заболевание, вызваное мутацией в гене дистрофина. Наследуется по рецессивному, сцепленому с Х-хромосомой типу. Проявляется в первые 3-5 лет жизни и характеризуется быстро распространяющейся мышечной слабостью. Первоначально поражаются мышцы тазового пояса и бедер, затем — плеч и спины, постепенно наступает обездвиженность. Миодистрофия сопровождается скелетными деформациями и поражением сердца. Болеют преимущественно мальчики, частота 1 случай на 4 тысячи новорожденных.

Подозрения на МДД Отягощенная наследственность Проблемы с мышечной функцией: задержка ходьбы, увеличение икроножных мышц; затруднения при беге, прыжках, подъеме по лестнице, частые падения, манера ходить на носках, положительная проба Говерса

Подозрения на МДД Высокое содержание креатинкиназы (КК), выявленное при анализе крови (N до 25 МЕ\л) Стойкое повышение АСТ и АЛТ в биохимическом анализе крови (N до 40 Ед/л). В данном случае АЛТ и АСТ имеют внепеченочное происхождение – они выбрасываются в кровь при массивном разрушении мышечной ткани. • У детей, страдающих МДД, нередко отмечается некоторое отставание в развитии речи.

Синдром Рея – характеризуется необъяснимой невоспалительной энцефалопатией в сочетании с трехкратным повышением уровней АЛТ, АСТ и аммиака в сыворотке крови, и характерной жировой дистрофией печени. Синдром Рея – характеризуется необъяснимой невоспалительной энцефалопатией в сочетании с трехкратным повышением уровней АЛТ, АСТ и аммиака в сыворотке крови, и характерной жировой дистрофией печени. «Классический» синдром Рея обычно развивается у детей 5-16 лет и ассоциируется с вирусным продромом, приемом препаратов ацетилсалициловой кислоты в терапевтических дозах.

Клинические проявления: Клинические проявления: рвота, обычно повторяющаяся – кардинальный клинический диагностический признак в течение не скольких часов (24-48 часов) после приступа рвоты, изменяется поведение ребенка, появляются неврологические расстройства (психомоторное возбуждение, раздражительность, апатия, сонливость). Наблюдается прогрессирующее изменение сознания от легкой заторможенности до глубокой комы.

Результаты исследования Пациент Р., мальчик, возраст 3 года 5 месяцев, находился в РАО№4 ГКБ№40 с 11.09.17 по 18.09.17 Поступил по СМП на 3 сутки от начала заболевания с жалобами на слабость, вялость, сонливость. Анамнез заболевания: 08.09 появился насморк, кашель 10.09 симптомы сохранялись, подъем t до 39С. Мама давала Нурофен по 5 мл 3 раза, за медицинской помощью не обращались. 11.09 в 4:00 вновь поднялась температура до 39С, дали 5 мл Нурофена. Утром ребенок был сонливый, вялый, отказывался от еды и питья. Мама вызвала бригаду СМП, был доставлен в РАО ГКБ№40.

Анамнез жизни Родители ребенка здоровы. Матери 33 года, отцу – 30. Детей в семье 2. Старшей сестре 10, здорова. От 3 беременности, 2 родов на фоне здоровья. Вес при рождении 3570 г. Выписан из роддома на 3 сутки с диагнозом: здоров. Период новорожденности без особенностей. Прививки по возрасту. Аллергоанамнез спокоен. Состоит на учете у невролога с диагнозом: резидуальная церебральная органическая недостаточность. Миатонический синдром. Плоско-вальгусная установка стоп. Темповая задержка речевого развития и моторного развития.

По данным амбулаторной карты ранее проведены исследования: Консультация генетика (30.06.2016): диагноз – синдром цитолиза. Отставания в моторном развитии. По клинико-электромиографическим данным не исключается прогрессирующая миодистрофия Дюшена. КФК МВ (02.07.2016): 470,5 МЕ/л; КФК МВ (26.11.2016): 594 МЕ/л Дата последней госпитализации: в инфекционном отделении №6 ГКБ№40 с 12.04.17 г по 17.04.17 г с диагнозом: вакцинальный период (R1 АКДС + гемофильная инфекция), с-м цитолиза, фебрильные судороги. Б/х крови (13.04.17): АЛТ – 358, АСТ – 247; билирубин 11,6. Б/х крови (17.04.17): АЛТ – 276; АСТ – 215.

Эпиданамнез Случай заболевания первый С инфекционными больными не контактировал Проживает в благоустроенной квартире Сырую воду не пьет, клещ не кусал

Объективное исследование (11.09.17) При поступлении состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена ОЦН, ОДН, ССВР. Сознание сопор. Положение пассивное. Ригидность затылочных мыщц сомнительная. Очаговой симптоматики нет. Бульбарные рефлексы снижены. Гемодинамика стабильная. АД 120/66 мм рт ст. ЧСС 126 в мин. С поступления переведен на ИВЛ.

Объективное исследование (11.09.17) Кожа бледно-розовая, чистая. Зев гиперемирован, миндалины увеличены до 2 степени с наложениями белого цвета. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание жесткое, рассеянные проводные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, доступен пальпации, печень увеличена на 0,5 см. Стула не было. Температура тела 34,3С, Sat 96%. Симптом «белого пятна» - 2 сек. Предварительный диагноз: Менингоэнцефалит? Синдром Рея?

Лабораторные исследования:

R-графия грудной клетки: (11.09.17): свежих инфильтративных и очаговых изменений нет (13.09.17): ателектаз верхней доли слева. Напряженный пневмоторакс слева. Субсегментарный ателектаз справа. Двусторонняя пневмония (15.09.17): Сегментарные ателектазы верхней доли обоих легких, двусторонняя пневмония КТ головного мозга (11.09.17): Органической патологии головного мозга нет. Правосторонний гайморосфеноидит. УЗИ (12.09.17): Небольшая спленомегалия, небольшая пиелоэктазия, диффузные изменения печени.

Дополнительные исследования: Бак. посев крови на стерильность(11.09.17): обнаружен Corynebacterium spp. Спинномозговая жидкость (11.09): глюкоза 1,5 ммоль/л (N 2,2-3,9), остальное норма ПЦР спинномозговой жидкости (12.09.17): энтеровирусы - отриц, ЦМВ -отриц, герпес 1, 2, 6 отриц, ВЭБ- отриц. ПЦР мазка из зева и носа (13.09.17): обнаружены вирус парагриппа 3 типа, риновирус Консультация ЛОР (11.09.17): Лакунарная ангина. О. риносинусит.

Клинический диагноз Миопатия Дюшена. Сепсис. Двухсторонняя внебольничная пневмония. Лакунарная ангина. ДН II ст.

Лечение Цефтриаксон 1г/сут, Азитромицин сироп 160мг/сут, инфузионная терапия кристаллоидными растворами, респираторная поддержка, ГКС, нутритивная поддержка, симптоматическая терапия.

Результаты лечения (18.09) Состояние ребенка с положительной динамикой за счет регресса ОЦН, ОДН, ССВР. В ясном сознании, активный, выполняет простые команды. Не лихорадит. Менингиальной и очаговой симптоматики нет. Кожа бледная, тургор сохранен, микроциркуляторных нарушений нет. Симптом «белого пятна» 1 сек. С 16.09 снят с ИВЛ. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. ЧСС 94 в мин. АД 95/55. Энтерально пищу усваивает, живот мягкий при пальпации, безболезненный. Стул и диурез в норме. Переведен в неврологическое отделение ДГКБ№9

Выводы: При рассмотрении сложного клинического случая необходимо тщательно изучить анамнез жизни ребенка, ознакомиться с амбулаторной картой, обратить внимание на перенесенные заболевания и проведенные ранее исследования; При дифференциальной диагностике состояний, сопровождающихся повышением АСТ и АЛТ, отличать печеночную патологию от мышечной. Синдром Рея не бывает без рвоты. Это основополагающий клинический признак. Синдром Рея практически никогда не развивается у одного человека дважды. Синдром Рея – диагноз исключения При наличии  подозрения на МДД необходима консультация генетика Энцефалопатия у данного пациента обусловлена ССВР, а не печеночной патологией Пациенту необходимы дополнительные исследования – биопсия мышц для верификации диагноза миопатия Дюшена