Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве

Нажмите для полного просмотра!

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №2

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №3

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №4

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №5

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №6

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №7

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №8

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №9

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №10

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №11

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №12

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №13

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №14

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №15

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №16

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №17

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №18

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №19

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №20

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №21

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №22

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №23

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №24

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №25

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №26

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №27

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №28

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №29

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №30

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №31

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №32

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №33

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №34

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №35

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №36

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №37

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №38

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №39

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №40

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №41

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №42

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №43

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №44

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №45

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №46

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №47

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №48

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №49

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №50

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №51

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №52

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №53

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №54

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №55

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №56

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №57

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №58

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №59

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №60

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №61

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №62

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №63

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве, слайд №64

Содержание ▲

Вы можете ознакомиться и скачать презентацию на тему Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве. Доклад-сообщение содержит 64 слайдов. Презентации для любого класса можно скачать бесплатно. Если материал и наш сайт презентаций Mypresentation Вам понравились – поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте в закладки в своем браузере.

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1

Описание слайда:

Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве Обоскалова Т.А Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ 2015г.

Слайд 2

Описание слайда:

Инфекционно-воспалительная заболеваемость после родов. Екатеринбург(на 1000 родов)

Слайд 3

Описание слайда:

Риск инфекционного осложнения обусловлен: Хроническими инфекционными очагами в организме беременной Экстрагенитальной патологией Осложнениями беременности Длительная дородовая госпитализация Длительный безводный промежуток Затяжные роды Кровопотеря более 800,0мл Длительность операции КС более 1 часа Выполнение операции в экстренном порядке и расширение объема операции

Слайд 4

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД классификация Ранний – 2 суток Поздний – 42 суток.

Слайд 5

Описание слайда:

Анатомические и физиологические изменения в послеродовом периоде Инволюция матки сразу после родов соответствует 20 нед.беременности; Дно пальпируется на 1-2 пальца ниже пупка; Отторжение децидуальной оболочки; Эпителизация внутренней поверхности матки (восстановление эндометрия заканчивается к 6 нед.); Связочный аппарат восстанавливается к 3 нед.

Слайд 6

Описание слайда:

Анатомические и физиологические изменения в послеродовом периоде Сокращение циркулярных мышечных волокон – формирование внутреннего зева; Через 3 суток внутренний зев пропускает 1 исследующий палец; Формирование канала завершается к 10 дню – закрытие внутреннего зева; Смыкание наружного зева – через 3 нед., - щелевидная форма;

Слайд 7

Описание слайда:

Анатомические и физиологические изменения в послеродовом периоде Послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань; За 6 нед. – 500 – 1500мл; рН нейтральный или щелочной; Первые 2-3 дня – кровянистые, 3-4 сутки – кровянистосерозные; Прекращаются через 5-6 нед.

Слайд 8

Описание слайда:

Инфекционные агенты, выделяемые при ИВЗ в послеродовом периоде ОАО ЦГБ № 7 Грамм(+) -72,3%(1998-32%) (из них 44%-MRSA) Грамм(-)-27,7% Энтерококки-62,8% (1998-12,3% ) Кишечная палочка- 21,5% Гемолитический и золотистый стафилококк- 12,1% Эпидермальный стафилококк- 6,2% Strept. agalactiae- 5,8% Высеваемость из полости матки и цервикального канала- 52-56%

Слайд 9

Описание слайда:

Повседневное наблюдение за родильницей Контроль за самочувствием, температурой, пульсом; Контроль за состоянием важнейших органов; Контроль за состоянием молочных желез; Контроль за состоянием органов малого таза, в особенности матки ( высота состояния дна матки, болезненность)

Слайд 10

Описание слайда:

Повседневное наблюдение за родильницей Контроль за состоянием наружных половых органов; Наблюдение за характером лохий; Контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника;

Слайд 11

Описание слайда:

Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-й недели), непосредственно связанные с беременностью и родами, и обусловленные инфекцией. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-й недели), непосредственно связанные с беременностью и родами, и обусловленные инфекцией. Частота – 8 – 10 %, после операции кесарево сечение – до 20 %.

Слайд 12

Описание слайда:

Факторы риска Хронические или острые инфекционные заболевания во время беременности и в родах; Инфицирование во время родового акта; затяжные роды; Длительный безводный промежуток (более 12 часов); Родовой травматизм; Задержка частей последа; Оперативные роды; Нарушение санитарно-гигиенического режима; Субинволюция матки;

Слайд 13

Описание слайда:

Основные возбудители Условно-патогенные микроорганизмы – аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии (чаще всего энтнрококки – 41 %, грамотрицательные энтеробактерии – кишечная палочка, клебсиелла, протей); Стрептококки группы В (2 – 3 %); Хламидии (2 %); Микоплазмы (10 %); Вирусы;

Слайд 14

Описание слайда:

Структура микробных факторов при ИВЗ

Слайд 15

Описание слайда:

Соотношение Грам (+) и (-) микроорганизмов при ИВЗ

Слайд 16

Описание слайда:

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ активация собственной условно-патогенной флоры (аутозаражение). заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики. интраамниально, вследствие использования инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез, редукция эмбрионов при ЭКО)

Слайд 17

Описание слайда:

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ лимфогенный, гематогенный, восходящий, контактный

Слайд 18

Описание слайда:

КЛАССИФИКАЦИЯ послеродовых ИВЗ (Сазонова-Бартельса) Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза).

Слайд 19

Описание слайда:

КЛАССИФИКАЦИЯ послеродовых ИВЗ (Сазонова-Бартельса) Третий этап –инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

Слайд 20

Описание слайда:

Послеродовая язва промежности и влагалища Это поверхностный локальный воспалительный процесс, ограниченный поверхностью разрыва. Клиника: боль, жжение, гиперемия, отечность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. Лечение: 1 этап – очищение раны, распустить швы, дренировать, мазевые повязки, физиотерапия; 2 этап – препараты, улучшающие регенерацию тканей

Слайд 21

Описание слайда:

Послеродовая язва промежности и влагалища Осложнения: Ближайшие – распространение инфекции Отдаленные – недостаточность мышц тазового дна, зияние входа во влагалище, сексуальные расстройства, функциональное недержание мочи Профилактика: Лечение кольпитов перед родами; Правильная защита промежности во время родов; Правильное послойное ушивание разрывов в течение 30 минут после родов;

Слайд 22

Описание слайда:

Лохиометра Заболевание, развивающееся в результате задержки лохий в полости матки. Возникает на 5 – 9 день после родов вследствие закрытия цервикального канала сгустками крови, задержавшимися плодными оболочками или резкого перегиба матки при плохой сократительной способности. Клиника: начало острое, с повышением температуры, выделения из матки прекращаются При бимануальном исследовании матка больше нормы, стенки неравномерно утолщены.

Слайд 23

Описание слайда:

Лохиометра Диагностика: Динамика сокращения размеров матки Динамика количества и цвета лохий УЗИ Лечение : Спазмолитики с последующим введением сокращающих препаратов. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии инструментальное удаление содержимого матки (вакуум – аспирация)

Слайд 24

Описание слайда:

Послеродовый эндомиометрит (ПЭ) Это воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после самопроизвольных родов или после кесарева сечения в результате развития инфекции. Частота после самопроизвольных родов – 2-5 %, после кесарева сечения – свыше 20 % (по нашим данным 2-3%)

Слайд 25

Описание слайда:

Особенности течения послеродовых ИВЗ на современном этапе. Основная нозологическая форма – послеродовый эндометрит (81%) Большое количество стертых форм (позднее начало – 5-8 сутки, у 30% без гипертермии, несоответствие между клиникой заболевания и глубиной патоморфологических изменений в матке). По данным Серова В.Н. – 56%. Отсутствие четкой симптоматики приводит к запоздалой диагностике и лечению.

Слайд 26

Описание слайда:

Факторы, способствующие развитию ПЭ Состояние иммунитета - иммунодефицит (лимфопения, снижение Т- и В-лимфоцитов, IgG, α- и Ύ-интерферонов); Система гемостаза (активация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев); Изменение гормонального баланса (высокий уровень содержания эстрадиола и прогестерона, нарушение их баланса); Понижение активности адаптационно-метаболических процессов и снижение резистентности организма (снижение активности щитовидной железы и коры надпочечников);

Слайд 27

Описание слайда:

Классификация По характеру родоразрешения – 1. эндометрит после самопроизвольных родов; 2. эндометрит после кесарева сечения; По клиническому течению: Легкая форма; Средней тяжести; Тяжелая форма; По особенностям клинических проявлений: Классическая форма; Стертая форма; Абортивная;

Слайд 28

Описание слайда:

Алгоритм диагностики Анамнез (инфекции), особенности родов. Влагалищное исследование (состояние шейки матки, консистенция и величина тела матки, болезненность). Анализ крови, анализ мочи. Бактериологическое исследование (лохии, моча – 100%), посев крови и посев из раны по показаниям. Коагулограмма. Биохимический анализ крови Иммунограмма УЗИ в динамике Гистероскопия по показаниям.

Слайд 29

Описание слайда:

Гитсероскопические картины: «чистая» форма эндометрита Наличие белесоватого налета (фибрина), интимно покрывающего большую часть стенок матки. Кровоточащие участки- места отторжения децидуальной ткани. Небольшие участки оранжево-желтого цвета в трубных углах и дне матки- зоны регенерации

Слайд 30

Описание слайда:

Эндометрит с некрозом децидуальной ткани Структура эндометрия сине-черного цвета, тяжистого характера, выбухающая над стенкой матки. Пласты децидуальной ткани серого цвета, лежащие пристеночно или свободно в полости матки. Гной, фибрин.

Слайд 31

Описание слайда:

Хирургическая гистероскопия. Рассечение и удалений провисающих лигатур

Слайд 32

Описание слайда:

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Медикаментозная терапия: А/б терапия не менее 7 дней при местном характере воспаления, при генерализованном варьирует от 14 до 20 суток и более. Нестероидные противовоспалительные препараты Инфузионная терапия. Продолжается 3-5-7 дней, Антигистаминная терапия Антикоагулянты - для профилактики тромбоэмболических нарушений : клексан 0,25 – 2 раза в/к, фраксипарин 0,3 – 2 раза в/к или гепарин по 5000 ед – 4 раза в/к. Утеротоники – окситоцин по 1 мл – 2 раза в день

Слайд 33

Описание слайда:

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Инвазивные методы: Аспирационно-промывное дренирование полости матки. Орошения влагалища по Снегирёву с наконечником Морозова Внутриматочное введение мази на гидрофильной основе (левомеколь, бетадин) Орошение полости матки кавитированными ультразвуком растворами антисептиков

Слайд 34

Описание слайда:

«Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве» Клинические рекомендации (протокол лечения) Утверждены Президентом Российского общества акушеров-гинекологов академиком РАН В.Н.Серовым Согласованы с главным акушером-гинекологом МЗ РФ академиком РАН Л.В.Адамян 2015г.

Слайд 35

Описание слайда:

Легкая форма послеродововго эндомтерита (ПЭ) Клиника: Начало заболевания на 3 – 7 сутки после родов повышение температуры тела до 37,5 - 38ºС, болезненность матки при пальпации, Мягкая консистенция матки «тестоватая» Приоткрытый внутренний зев Умеренная субинволюция матки Лохий – мутные, сукровичные, с запахом.

Слайд 36

Описание слайда:

Лечение легкой формы ПЭ Антибиотики широкого спектра Коррекция АБТ после получения бак. посева. Орошения по Снегирёву с наконечником Морозова через день, № 7 – 10 Внутриматочное введение мази левомеколь Магнитолазерная терапия (МЛТ) на низ живота После окончания а/б терапии: НПВС Окситоцин в/м по 1,0 – 2 раза в сутки, 3-4 дня. Курс лечения 10-14 дней, выписка после нормализации общего состояния, анализа крови, отрицательного бак. посева лохий.

Слайд 37

Описание слайда:

ПЭ средней тяжести Начинается на 2 – 7 сутки повышение температуры тела до 38,5ºС, болезненность матки при пальпации, Субинволюция матки, Лохии гнойно-сукровичные Признаки умеренной общей интоксикации Патологические изменения в клиническом анализе крови (лекоцитоз, палочкоядерный сдвиг, анемия) Патологические изменения в биохимическом анализе крови (повышение С-реактивного протеина) Патологические изменения в гемостазиограмме (признаки гиперкоагуляции)

Слайд 38

Описание слайда:

Лечение ПЭ средней степени Инфузионная терапия – солевые растворы до 1,5 литров, 3-5 дней; Антибактериальная терапия широкого спектра с последующей сменой препарата в зависимости от результатов микробиологического исследования Орошения полости матки с наконечником Морозова Внутриматочное введение антибактериальных мазей Аспирационно-промывное дренирование матки Ультразвуковые орошения Гистероскопия по показаниям; Физиотерапия (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер) Курс лечения – 14 – 18 дней;

Слайд 39

Описание слайда:

Тяжелая форма ПЭ Начинается на 2 – 3 сутки после родов. Выраженная общая интоксикация, Температура до 39ºС, Ознобы, Резкая болезненность матки при пальпации, Субинволюция матки Гнойные лохии Существенные («септические») изменения гематологических (сдвиг до юных форм лейкоцитов, анемия 2-3 ст., биохимических показателей крови (повышение билирубина, ферментов), гемостазиограммы (гиперкоагуляция).

Слайд 40

Описание слайда:

Стертая форма Возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает.

Слайд 41

Описание слайда:

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита выраженные признаками интоксикации парезом кишечника, метеоризм сухость во рту, снижением диуреза. болезненность шва, серомы, нагноение

Слайд 42

Описание слайда:

Риск инфекционного осложнения обусловлен: Хроническими инфекционными очагами в организме беременной Экстрагенитальной патологией Осложнениями беременности Длительная дородовая госпитализация Длительный безводный промежуток Затяжные роды Кровопотеря более 800,0мл Длительность операции более 1 часа Выполнение операции в экстренном порядке и расширение объема операции

Слайд 43

Описание слайда:

Особенности хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии Операционное поле находится в заведомо инфцированной зоне Близость операционной зоны к очагу инфекции Иммунодефицитные состояния больных Анемизация Нарушение микроциркуляции за счет фоновой патологии Высокая частота экстренных вмешательств

Слайд 44

Описание слайда:

Частота КС и ИВЗ

Слайд 45

Описание слайда:

Слайд 46

Описание слайда:

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА Однократное до (за 20-60 минут до разреза) или интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия: Цефалоспорины (I –II поколение) Аминопенициллины/ингибиторы -лактамаз Рациональная антибиотикопрофилактика снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60-70%

Слайд 47

Описание слайда:

Послеродовый тромбофлебит Классификация По локализации: Внетазовые - тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей Внутритазовые (центральные) - метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.

Слайд 48

Описание слайда:

Послеродовый тромбофлебит Внетазовый Клиника: Расширение вен нижних конечностей и вульвы Участки уплотнения Гиперемия кожи, гиперпигментация Болезненность по ходу вены Диагностика: УЗИ вен , допплерометрия Лечение: Системные флеботоники Гепарин-содержащие мази и гели Эластическая компрессия

Слайд 49

Описание слайда:

Послеродовый тромбофлебит Внутритазовый Клиника: Нелокализованные боли внизу живота Диагностика: УЗИ малого таза Бимануальное гинекологическое исследование (обнаружение «червеобразных» уплотнённых вен на стенках таза) Лечение: Системные флеботоники НПВС Антикоагулянты по показаниям

Слайд 50

Описание слайда:

Перитонит, сепсис Тяжёлые осложнения послеродового периода, угрожающие жизни женщин Клиника: Нарастание симптомов интоксикации Развитие синдрома системного воспалительного ответа Перитонеальные явления

Слайд 51

Описание слайда:

Перитонит, сепсис Лечение: Дезинтоксикационная терапия Антибиотики резерва Антикоагулянты Хирургическое удаление первичного очага инфекции - матки

Слайд 52

Описание слайда:

Перитонит и сепсис после КС

Слайд 53

Описание слайда:

Экстирпация матки при ИВЗ

Слайд 54

Описание слайда:

Особенности лапароскопии при ИВЗ в послеродовом периоде

Слайд 55

Описание слайда:

Структура специализированного обсервационного акушерского отделения, Екатеринбург

Слайд 56

Описание слайда:

Профилактика ИВЗ Санация генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции у беременных Соблюдение требований регламентирующих документов (СанПин 2010, приказ №572н 2012) Совершенствование техники хирургических вмешательств, особенно КС Оптимизация антибактериальной терапии

Слайд 57

Описание слайда:

Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». 2. Действие настоящего Порядка распространяется на медицинские организации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, независимо от форм собственности.

Слайд 58

Описание слайда:

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630 – 10 Приложения УТВЕРЖДЕНЫ постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 IV. Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях)