АВС инфузионной терапии - презентация, доклад, проект скачать

Нажмите для полного просмотра!

Содержание ▲

Вы можете ознакомиться и скачать презентацию на тему АВС инфузионной терапии. Доклад-сообщение содержит 171 слайдов. Презентации для любого класса можно скачать бесплатно. Если материал и наш сайт презентаций Mypresentation Вам понравились – поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте в закладки в своем браузере.

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1

Описание слайда:

АВС ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ Проф. Гордеев В. И., Погорельчук В.В. Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО ГОУ ВПО СПбГПМА

Слайд 2

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Все жидкости организма – разбавленные водные растворы разных веществ, а сама ВОДА – основной компонент живого организма Ребенок рождается с избытком общего объема жидкости в основном за счёт ЭЦЖ из-за плацентарной трансфузии, резорбции жидкости из легких и перехода части ИЦЖ во внеклеточное пространство

Слайд 3

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА В течение первой недели жизни ребенок теряет этот объем, что проявляется физиологической потерей ВТ с максимальной убылью на 3-4 сутки внеутробной жизни

Слайд 4

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 5

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Количество общей воды в организме с возрастом уменьшается. Если тело недоношенного ребенка по массе может более чем на 80% состоять из воды, а доношенного ≈ на 70-75%, то в 6-12 месяцев количество воды уменьшается до 60% с дальнейшим менее значительным снижением по мере взросления

Слайд 6

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 7

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 8

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 9

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 10

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 11

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Во внеклеточном пространстве выделяют: внутрисосудистую жидкость (как часть крови); межклеточную жидкость (интерстициальную); трансцеллюлярную жидкость (вода секретов ЖКТ и прочих желез, моча, ликвор).

Слайд 12

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Внеклеточное жидкостное пространство лабильнее внутриклеточного и имеет большее значение для обмена воды в организме, являясь связующим звеном между клеткой и внешней средой

Слайд 13

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 14

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 15

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Скопления внеклеточной жидкости, в которых не действуют физиологические механизмы регуляции ВЭБ, обозначают термином «третье пространство». Само по себе оно не существует. Это, своего рода, «виртуальный» жидкостный сектор, в котором секвестрируется жидкость из внутриклеточного и внеклеточного секторов.

Слайд 16

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Временно эта жидкость недоступна ни для внутриклеточного, ни для внеклеточного жидкостных секторов, в связи с чем у пациента наблюдаются клинические признаки объемного дефицита жидкости, за исключением потери массы тела

Слайд 17

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Перемещению жидкости в третье пространство способствует тяжелая хирургическая, соматическая и/или инфекционная патология (перитонит, кишечная непроходимость, большие травматичные оперативные вмешательства, асцит, ожоги и др.)

Слайд 18

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Образование третьего пространства после операции или травмы возникает в результате повышенной проницаемости капилляров. Необходимо помнить, что «третье пространство» может возникнуть даже на фоне гиповолемии

Слайд 19

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Объем третьего пространства нельзя уменьшить только ограничением введения натрия и воды. Подобные ограничения приводят лишь к снижению объема ЭЦЖ, в то время как объем секвестрированной в третьем пространстве жидкости в этом случае не уменьшается

Слайд 20

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в ней субстраты. Различают 3 типа полупроницаемых мембран:

Слайд 21

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Клеточные, разделяющие ИЦЖ и интерстициальную жидкость. Капиллярные, отделяющие внутрисосудистую жидкость от интерстициальной Эпителиальные (эпителий слизистых ЖКТ, синовиальных мембран, почечных канальцев), отделяющие интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной

Слайд 22

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Благодаря избирательной проницаемости мембраны для воды и растворенных в ней веществ, поддерживается постоянный состав каждого жидкостного сектора организма, а перемещение воды и растворенных в ней компонентов осуществляется следующими механизмами:

Слайд 23

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Диффузия Осмос Фильтрация Активный транспорт

Слайд 24

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА В природе всё стремится к равновесию, в том числе по механизму диффузии, т.е. перемещения молекул из зоны с высокой концентрацией вещества в зону с его низкой концентрацией, что завершается по достижении такого равновесия

Слайд 25

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Но полунепроницаемая клеточная мембрана препятствует диффузии электролитов и неэлектролитов, а вода перемещается через неё из зоны с низкой концентрацией частиц в зону высокой концентрации, что обеспечивает равновесие путём дилюции, снижая прессорный градиент. Этот механизм называется осмосом

Слайд 26

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 27

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Перемещение жидкости на капиллярном уровне обеспечивается гидростатическим и коллоидным давлением. Гидростатическое давление (ГД): по мере движения крови от сердца до зоны микроциркуляции АД прогрессивно падает от наивысшего значения в левом желудочке до низкого в капиллярах

Слайд 28

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 29

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Давление, создаваемое потоком крови против постоянно сужающегося сосудистого русла и есть гидростатическое. Как только кровь достигает капиллярного уровня, ГД, до того выдерживаемое толстыми непроницаемыми артериальными стенками, начинает действовать в зоне тонких капиллярных мембран с полунепроницаемыми порами

Слайд 30

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Капиллярные стенки непроницаемы только для больших частиц, таких как белки, эритроциты, сахара, и хотя ГД существенно снижается в капиллярах, стенки их оказывают минимальное сопротивление этому давлению, в связи с чем усиливается экстравазация жидкости и низкомолекулярных частиц путём фильтрации

Слайд 31

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Жидкость в интерстициальном пространстве создаёт малое сопротивление ГД, возникающему в результате постоянного перемещения интракапиллярной жидкости в интерстиций, хотя эта жидкость в свою очередь, частично перемещается в сосудистое русло, оказывая дополнительное сопротивление ГД в капиллярах

Слайд 32

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 33

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Коллоидное давление – специфический тип осмотического давления, благодаря плазменным коллоидам, особенно белкам плазмы, которое называют коллоидным осмотическим или онкотическим давлением (КОД)

Слайд 34

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Благодаря большим размерам, молекулы белков плазмы не диффундируют в интерстиций и создают КОД значительной силы, что удерживает жидкость во внутрисосудистом пространстве. Аналогичное давление возникает и в интерстиции при экстравазации белков, что приводит к экстравазации воды

Слайд 35

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 36

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА На капиллярной уровне ткани получают нутриенты, О2, воду, электролиты и избавляются от шлаков путём постоянного обмена между капиллярами и тканями по механизму диффузии и осмоса, что не требует активной энергетической поддержки транспорта этих веществ

Слайд 37

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 38

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА На уровне же клетки работает активный транспортный механизм перемещения электролитов в клетку и из неё – так называемый «натриевый насос», который действует против прессорного градиента и энергетически обеспечивается внутриклеточной глюкозой. Основная задача насоса – обеспечение динамического равновесия между Na и K в клетке

Слайд 39

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 40

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Жизнеспособность клеток зависит от способности их мембран поддерживать определённые концентрации электролитов и неэлектролитов во внутриклеточном и внеклеточном пространствах, и разница между этими концентрациями создаёт, так называемый, потенциал покоя, регулируемый натриевым насосом

Слайд 41

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 42

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 43

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Когда активный транспорт прекращается, возникают ионные потоки в попытках восстановить равновесие. Движение этих частиц может генерировать электрический ток в клетке и возникает электрический градиент или потенциал действия. Основные ионы, ответственные за этот процесс, – K+, Na+, Cl- и анионный внутриклеточный белок

Слайд 44

Описание слайда:

ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Слайд 45

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Вопрос №1: "Когда становится актуальной жидкостная терапия искусственным путём?" Ответ: "Тогда, когда можно умереть от обезвоживания при наличии воды и отсутствии возможности утилизировать её естественным путём». Перечень наиболее частых причин невелик:

Слайд 46

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ 1. Диарея из-за: гастроэнтерита (вирусного, бактериального или от паразитов); аппендицита/перитонита, кишечной инвагинации; внекишечных заболеваний (например, инфекция МВТ, органов грудной полости, септицемия); отравления, аллергии к продуктам питания (например, к молоку).

Слайд 47

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ 2. Из-за прочих причин: кишечной непроходимости; лихорадки с неадекватным потреблением жидкости; потери жидкости с поверхности тела при ожоге или генерализованном эпидермолизе; диабетического кетоацидоза.

Слайд 48

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Вопрос № 2: "Как диагностировать острую дегидратацию и лечить её?" Ответ: 1) определить степень дегидратации – Первое действие 2) восстановить ОЦК, если пациент в шоке 3) определить тип дегидратации 4) провести регидратацию соответственно типу обезвоживания 5) лечить причину и предупредить дальнейшую потерю жидкости.

Слайд 49

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Второе действие – выведение из шока (≈ 4 часа): 1) 5% раствор Альбумина (или Волювена) в/в 10 мл/кг 2) при отсутствии эффекта повторить этап (1) 3) независимо от типа дегидратации, – кристаллоиды в/в (0,9% NaCI и др.) 20-30 мл/кг в течение 1 часа или быстрее 4) при стабилизации витальных признаков продолжить введение жидкости в дозе 10 мл/кг/час до нормализации мочеотделения

Слайд 50

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Действие третье – диагностика типа дегидратации с регидратацией соответственно типу, т.е. к переходу на следующий II этап лечения Дегидратация может быть изотонической (изоосмолярной, изонатриемической), гипотонической (гипоосмолярной, гипонатриемической) или гипертонической (гиперосмолярной, гипернатриемической)

Слайд 51

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 52

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 53

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 54

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Слайд 55

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ При изотонической дегидратации организм теряет воду и электролиты поровну. При гипотонической дегидратации в большей степени теряются электролиты, а при гипертонической – вода Наиболее частый вид – изотоническая дегидратация (70-80%), наиболее редкая – гипертоническая (5-10%), т.к. это – наиболее тяжёлые, запущенные случаи. Гипотонический вариант занимает промежуточное положение –15-20%

Слайд 56

Описание слайда:

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Осмоляльность=2(Na+К)+(мочевина+глюкоза)/0,93=мосмоль/л MCV = (Htoб% х 10)/число эритроцитов в млн. = куб. мкм МСН = (Hbг% х 100)/Htoб% = %.

Слайд 57

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Если I фаза регидратации – выведение из шока, то II фаза – поддерживающая терапия, исходя из типа дегидратации, которая занимает время до 2 суток и осуществляется со следующей последовательностью действий:

Слайд 58

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 1. Рассчитать общую потребность в воде в соответствии с физиологическими (ФП) и патологическими (ПП) потерями. ФП проще рассчитать по формуле Валлачи: 100 - (3 х возраст в годах) = мл/кг/сутки

Слайд 59

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 2. Избрать режим жидкостной нагрузки, который может быть: нормоинфузионным (нормогидратационным – РНГ)), гиперинфузионным (гипергидратационным – РГГ) и гипоинфузионным (дегидратационным – РДГ):

Слайд 60

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Нормоинфузионный режим или режим нормогидратации (РНГ) = физиологические потери (ФП) + патологические потери (ПП). Физиологические потери рассчитываются по формуле Валлачи, а патологические потери – по факту и/или правилу "десяток":

Слайд 61

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Очевидные измеренные потери компенсируются 1:1. При неизмеренных и/или неизмеримых потерях можно воспользоваться эмпирическими расчётами дотации: потери через свищи – 2 х 10 мл/кг/сутки, при парезе кишечника – 2 х 10 мл/кг/сутки, при параличе кишечника – 4 х 10 мл/кг/сутки, – с последующей коррекцией

Слайд 62

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Особо следует оговорить ожоговую болезнь и генерализованный эпидермолиз – синдром Лайела (аналогизируется с ожогом II ст.) на стадии шока со средней длительностью 48 часов. При этом поражении нельзя ограничиться вышеуказанными приёмами, а необходима дополнительная схема, например, – Эванса:

Слайд 63

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ По схеме Эванса различают 2 составляющих: А) потребность в воде, по формуле Валлачи, которая обеспечивается растворами глюкозы (лучше 5%) в расчете на 24 часа; Б) потребность в коллоидах по формуле Эванса: 2 мл х % ожога (эпидермолиза) х кг ВТ/48 часов

Слайд 64

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 65

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 66

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 67

Описание слайда:

Схема Эванса

Слайд 68

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Объем получается большой, но, тем не менее, это – РНГ: "Что потерял, то получил!", что отличает его от РГГ, суть которого – "Диурез, форсированный объёмом"

Слайд 69

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ РГГ =1,7 ФП + ПП, где 1,7 ФП отражает гиперинфузию в объеме "ФП + суточный диурез" (суточный диурез в среднем составляет 0,7 часть ФП), т.к. показано, что такая сверхнагрузка легко переносится даже тяжелым больным, не имеющим ренальной или постренальной ОПН или ХПН

Слайд 70

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Противопоказания к РГГ: 1) отёчные заболевания: ренальная и постренальная ОПН и ХПН, преренальная кардиогенная ОПН и ХПН, сердечная недостаточность с опасностью отёка лёгких, отек головного мозга 2) возраст до 1 года (высокая гидрофильность тканей и незрелость систем выведения избытков жидкости из организма)

Слайд 71

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ РДГ = 1/2-2/3 от РНГ в зависимости от клинической ситуации, а также величин ЦВД и ВЧД. Показан при отёчных заболеваниях: 1) ренальной, постренальной и кардиогенной преренальной ОПН 2) сердечной недостаточности с отёком лёгких 3) отеке головного мозга

Слайд 72

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Иметь в виду, что истинно водными растворами являются растворы глюкозы, которая, окисляясь в организме, дает свободную воду, однако в водную нагрузку включается вся жидкость, введенная в организм в любом качестве и любыми путями

Слайд 73

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 3. Избрать режим нагрузки условным белком, что зависит от возраста: до 3 лет - 2 г/кг/сутки до 7 лет -1,5 г/кг/сутки до 15 лет - 1 г/кг сутки

Слайд 74

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Основная задача при введении белка извне – поддержать онкотическое давление, а на энергетически-пластические функции тратятся собственные ткани, и потому "неусвоение" экзогенного белка, на что указывает ряд исследователей, не должно смущать, т.к. работает принцип замены

Слайд 75

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Кроме того, надо иметь в виду, что наиболее вероятная причина гипопротеинемии – это не только катаболическое белковое истощение (например при перитоните, ожоговой болезни и т.п.), но и гипергидратация

Слайд 76

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Гипопротеинемия ниже 50 г/л ведет к формированию безбелковых отёков со снижением ОЦП и купируется альбумином. Дефицит альбумина можно рассчитать по формуле: Потребность в альбумине (г/кг ВТ) = (ОБж – ОБф) х 0,04 х 2

Слайд 77

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОБж – желательный уровень общего белка в г/л, ОБф – фактический уровень в г/л, ОЦП – объём циркулирующей плазмы из расчета 0,04 л/кг веса тела

Слайд 78

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Гиперпротеинемия встречается реже и основной её причиной является дегидратация с нередким повышением Ht, если нет анемии и если дегидратация не гипертоническая. В этих случаях повышение уровня общего белка становится одним из ведущих лабораторных критериев дегидратации

Слайд 79

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Белоксодержащие растворы имеют разную концентрацию, которой соответствует содержание белка в граммах в 100 мл раствора: 5% - 5 г, 10% - 10 г и т.д. Кровь и плазма не являются препаратами инфузионной дотации белка и для этого использоваться не должны, в связи с опасностью и экономической нерентабельностью

Слайд 80

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Единственное показание для переливания эритроцитсодержащих сред – острая жизнеугрожаемая анемия, а плазмы – для компенсации дефицита факторов свёртывания и антител. Однако, будучи использованы по показаниям, они должны входить в учёт общей белковой нагрузки как 15% и 6% белковые растворы соответственно

Слайд 81

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 4. Во избежание кетоза вследствие белково-жировой диеты, которая возникает у пациента в связи со стрессорным катаболизмом, на каждый 1 грамм условного белка должно рассчитываться 4 грамма глюкозы, которая используется для инфузионной терапии в 5, 10, 15 и 20% концентрации

Слайд 82

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ целесообразность использования при этом инсулина (обычно 1ЕД/4 г глюкозы) вызывает сомнения, т.к. при обычном темпе введения глюкозы 0,5-0,75 г/кг/час утилизация происходит инсулиннезависимо, а дотация инсулина несет угрозу церебральной гипогликемии с потенциальным летальным исходом (как при аноксии)

Слайд 83

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ особая опасность острой жизнеугрожаемой гипогликемии при использовании инсулина возникает при состояниях, для которых гипогликемия характерна и без него:

Слайд 84

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 1) транзиторная, но устойчивая гипогликемия новорожденных из-за сдвигов в углеводном обмене или метаболизме аминокислот, а также избытка инсулина или дефицита гормона роста, кортизола и АКТГ 2) у детей старше – недостаток глюкозы в питании, повышенная её утилизация, дефекты гликонеогенеза, нерациональная инсулинотерапия при диабете, ошибки инсулино-глюкозотерапии, фармакоятрогения, например, молниеносная гепатоэнцефалопатия при приёме аспирина или парацетамола

Слайд 85

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Лечение: при глюкозе крови < 2,5 ммоль/л – глюкоза струйно в/в от 200 мг/кг до эффекта максимально – 1 г/кг в виде 20-40% раствора при глюкозе крови 2,5-4 ммоль/л без потери сознания возможна коррекция приемом глюкозы р.о. передозировка до гипергликемии > 7 ммоль/л чревата токсически-ишемическим поражением ГМ

Слайд 86

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 5. Избрать оптимальный режим нагрузки электролитами, который заключается в обеспечении суточной потребности в них, учитывая, как минимум, физиологические потери, что в самом общем виде может выглядеть следующим образом

Слайд 87

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Натрий может быть обеспечен растворами кристаллоидов и коллоидов, но лучше изотоническими, содержание Na в которых колеблется в физиологических пределах (130-150 ммоль/л); удобен 5,85% молярный раствор NaCl, содержащий в 1 мл 1 ммоль Na

Слайд 88

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Калий используется в виде 7,5% молярного раствора KCl, который идет как добавка к базовому инфузату в большом разведении, т.к. применение неразведенного раствора - жизнеопасно! Концентрация калия в инфузионных растворах не должна превышать 20 ммоль/л

Слайд 89

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 6. Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный. Периферические вены используются при инфузии небольшой длительности (не более 24 часов в одну вену) и небольшого объёма (РНГ и РДГ) с применением изотонических растворов, т.к. в противном случае тромбофлебит развивается в пределах ближайших 6 часов, а иногда и быстрее

Слайд 90

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Магистральные сосуды (подключичная вена, внутренняя яремная, но не бедренная) показаны для длительных инфузий больших объёмов, в том числе, концентрированных растворов в условиях отделений интенсивной терапии в связи с опасностью мобилизации и эксплуатации этих сосудов

Слайд 91

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Внутрикостное введение в н/3 бедренной кости, в в/3 и н/3 большеберцовой кости может использоваться только для срочного вмешательства при невозможности быстрой мобилизации вен, но с эксплуатацией не более 6 часов из-за опасности осложнений (жировая эмболия, остеомиелит)

Слайд 92

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Подкожное введение изотонических растворов имеет богатую историю и может с успехом применяться в регидратационной терапии в безвыходной ситуации. Для этого используется подкожная клетчатка на большом протяжении по боковым поверхностям тела, включая конечности и туловище, в том числе, путем катетеризации

Слайд 93

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В равной степени альтернативным путём следует считать ректальное введение изотонических растворов, а также зондовые добавки назогастрально, дуоденально и еюнально

Слайд 94

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 7. Определить методику инфузии. Оптимальной является инфузионная терапия по коротким интервалам с динамическим контролем адекватности в конце интервала и за сутки в целом. В зависимости от клинической ситуации интервалы могут быть короче или длиннее (3, 4, 6, 8,12-часов)

Слайд 95

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Например, ИТ в РНГ для ребёнка 1 года жизни с МТ 10 кг без ПП: 1) физпотребность по Валлачи 100 – 3 х 1 = 97 (≈100 мл/кг/сутки) 2) суточная потребность в жидкости по РНГ = 100 х 10 = 1000 мл/сутки; 3) потребность в белке = 2 г х 10 = 20 г (Альбумин 10% 200 мл) 4) потребность в глюкозе: 20 г белка х 4 г глюкозы = 80 г (800 мл 10%)

Слайд 96

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 6) потребность в Na: мин. = 2 х 10 = 20 ммоль/сутки, макс. = 4 х 10 = 40 ммоль/сутки; в 200 мл альбумина – 32 ммоль Na = 3,2 ммоль/кг/сутки 7) потребность в калии: мин. = 2 х 10 = 20 ммоль/сутки, макс. = 3 х 10 = 30 ммоль/сутки; в 100 мл альбумина 0,4 ммоль калия = 8 ммоль в 200 мл, а потому нужна добавка в виде, как минимум, 20 мл 7,5% КСl

Слайд 97

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 8) потребность в кальции: минимальная = 0,5 х 10 = 5 ммоль/сутки, максимальная = 1,5 х 10 = 15 ммоль/сутки; СаСl210% содержит около 2 ммоль Са в 1 мл, следовательно, минимум нужно 2,5 мл, максимум - 7,5, т.е. в среднем – 4-5 мл CaCl2 10%

Слайд 98

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Т.о., необходимо 20 г белка (200 мл 10% или 400 мл 5% альбумина), 80 г глюкозы (800 мл 10% или 1600 мл 5%), 20 мл 7,5% КCl и 4 мл 10% CaCl2. Чтобы уложиться в объем 1000 мл нужно использовать не 5% растворы белка и глюкозы, а 10%-е, а потому необходима мобилизация магистральных сосудов и наблюдение в ОРИТ

Слайд 99

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Если же последнее невозможно, то компромиссным решением типа неотложной помощи в ситуации крайней необходимости будет использование 5% растворов в периферические сосуды, что не является оптимальным вариантом, но вполне допустимым в условиях нереанимационного отделения

Слайд 100

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Избрав, к примеру, 6-часовые интервалы инфузии и контроля, делим все компоненты на 4 порции. 200 мл альбумина/4 = 50 мл/6 часов, 800 мл глюкозы/4 = 200 мл/6 часов, 20 мл КСl/4 = 5 мл/6 часов и 4 мл CaCl/4 = 1 мл/6 часов. Добавка KCl делается в раствор глюкозы, а CaCl2 вводится струйно 4 раза/сутки по 1 мл

Слайд 101

Описание слайда:

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 8. Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом. Контроль должен быть антропометрическим (ΔВТ), клиническим (признаки де- и гипергидратации, шока), инструментально-лабораторным (ЦВД, MEV, MCH, ОБ, электролиты, осмоляльность плазмы, уд. плотность мочи)

Слайд 102

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Начать следует с важнейшего компонента гомеостаза, особенно осмотического, – с изменений натрия. У детей гипонатремия возникает гораздо чаще, чем гипернатриемия. Возможные причины гипонатриемии представляются следующим образом:

Слайд 103

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ I. Медикаментозные: У новорожденных: длительное применение диуретиков у матери или ребенка окситоцин при родах допамин 5-10 мкг/кг/мин инфузия простагландина избыточные объемы бессолевых растворов

Слайд 104

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У детей старше: теофиллин морфин барбитураты нестероидные противовоспалительные препараты всё перечисленное для новорожденных

Слайд 105

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2. Эндокринные: У новорожденных: адреногенитальный синдром надпочечниковая недостаточность гипотиреоидизм синдром неадекватной секреции АДГ, вызванный асфиксией, лёгочными нарушениями, операцией, нейроинфекцией

Слайд 106

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У детей старше: микседема глюкокортикоидная недостаточность снижение предсердного натрийуретического фактора всё перечисленное для новорожденных

Слайд 107

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 3. Почечные: У новорожденных: • дисплазия • мультикистоз • обструктивная уропатия • поликистоз • нефроптоз • почечный тубулярный ацидоз • острая или хроническая почечная недостаточность

Слайд 108

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У детей старше: • нефротический синдром • острая или хроническая почечная недостаточность • хронический пиелонефрит • гипокалиемическая нефропатия • метаболический алкалоз • постобструктивный диурез • гиперкальциурия • всё перечисленное для новорожденных

Слайд 109

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 4. Желудочно-кишечные: У новорожденных - сведений нет У детей старше: панкреатит цирроз рвота диарея илеус отек кишки белок-теряющая энтеропатия

Слайд 110

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 5. Со стороны ЦНС: У новорожденных - сведений нет У детей старше: • SIADH • церебральное солевое истощение

Слайд 111

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 6. Прочие: У новорожденных: • отрицательный баланс Na+ из-за гиперэкскреции фракции фильтруемого Na у детей < 34 недель гестации • гипоальбуминемия и снижение КОД • осмотический диурез из-за гипералиментации • кетонурия • застойная сердечная недостаточность • водянка плода • врожденный нефротический синдром

Слайд 112

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У детей старше: • застойная сердечная недостаточность •"третье водное пространство" • водная интоксикация • физический и эмоциональный стресс • кистофиброз • боль, стресс • утопление в пресной воде

Слайд 113

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Общие симптомы гипонатриемии: aнорексия головная боль раздражительность изменение личности мышечная слабость снижение глубоких сухожильных рефлексов

Слайд 114

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ При тяжелой гипонатриемии (

Слайд 115

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Общие принципы лечения: 1) исключение или максимальная нейтрализация первопричины 2) если нет нормализации Na у эуволемичного пациента после коррекции первопричины, а также в случае гипоосмолярной дегидратации дотация натрия может быть рассчитана по формуле:

Слайд 116

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ (Na желаемый – Na фактический) х вес тела кг х 0,6 (0,65) = дотация Na в миллимолях где 0,6 или 0,65 – усреднённая величина фракции общей воды организма от веса тела

Слайд 117

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Например, у ребенка весом 10 кг фактический Na сыворотки – 115 ммоль/л, а желаемый уровень – 125: (125-115) х 10 х 0,65 = 65 ммоль, – что может быть замещено 422 мл 0,9% NaCl (154 ммоль/л), а у пациентов с выраженной симптоматикой, – 65 мл 5,85% NaCI, но с максимальной коррекцией не более 2 ммоль/л/час

Слайд 118

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Основные причины гипернатриемии у детей: 1. Гипернатриемия, обусловленная исключительно потерей воды: неадекватное возмещение потерь воды с поверхности кожи и слизистых, особенно у маловесных новорожденных или у детей с лихорадкой и невозможностью восполнять потери естественным путём, а также из-за фототерапии и излучающих обогревателей

Слайд 119

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ центральный несахарный диабет (низкая концентрация АДГ плазмы) врожденные таламо-гипофизарные нарушения приобретённые таламо-гипофизарные нарушения, травма или опухоль с вовлечением таламо-гипофизарной области

Слайд 120

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ нефрогенный несахарный диабет с потерей чувства жажды (высокая концентрация АДГ в плазме) врождённая нечувствительность дистальных канальцев и собирательного протока к АДГ

Слайд 121

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ гиперкальцемия, гиперкалиемия тяжёлая белковая недостаточность карбонат лития, амфотерицин В

Слайд 122

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2. Гипернатриемия, обусловленная избыточной потерей воды: чрезмерное "укутывание" детей раннего возраста новорожденные содержащиеся в инкубаторах без термоконтроля рвота, диарея или колит профузная потливость гиперосмолярная некетотическая кома

Слайд 123

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ гипертонический диализ почечные расстройства с частичным несахарным диабетом или ограниченной концентрационной способностью, включая ХПН, поликистоз почек, пиелонефрит, обструктивную уропатию, амилоидоз высокобелковое питание с высоким уровнем мочевины диуретики: маннитол, фуросемид

Слайд 124

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ При отсутствии дегидратации лечение заключается в устранении причины: обычно осмоляльность плазмы должна быть доведена до 330 мосм/л в течение 12 часов, а затем до нормы в течение 36-48 часов

Слайд 125

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ у эуволемичных пациентов для снижения осмоляльности плазмы используется 5% глюкоза на воде, но со скоростью снижения осмоляльности не более 2 мосмоль/час во избежание отёка головного мозга и судорог объём необходимой инфузии глюкозы может быть рассчитан по формуле:

Слайд 126

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ WD (л) = TBWw – TBWn, где WD – относительный дефицит общей воды, TBWw – объём общей воды желаемый для нормонатриемии, TBWn – объём общей воды в норме, которые рассчитываются по формулам:

Слайд 127

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ (TBWn) = 0,65 х вес тела в кг (TBWw) =TBWn x Na(a)/Na(n), где Na(a) – Na фактический, а Na(n) – Na в норме

Слайд 128

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Например, у эуволемичного ребенка с ВТ 10 кг, с несахарным диабетом Na 160 ммоль/л при норме 140. Таким образом, у него: 1) TBWn = 0,65х10 = 6,5 л 2) TBWw = 6,5 х 160/140 = 7,43 л 3) WD (относительный дефицит воды) = 7,43 – 6,5 = 0,93 л

Слайд 129

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ при Na >150 ммоль/л может быть гипергликемия, которая купируется спонтанно по мере разрешения гипернатриемии гипергликемия иногда трактуется как "осмотический зонтик", под защитой которого перераспределяется Na с постепенной нормализацией замедленный метаболизм глюкозы в этих случаях обеспечивает постоянное освобождение свободной воды, что полезно и для дилюции натрия

Слайд 130

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ наряду с гипернатриемией нередко возникает гипокальциемия, которая разрешается по мере нормализации натрия в связи с вышеуказанным, коррекция должна проводиться осторожно, без грубого вмешательства и поспешности

Слайд 131

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Жидкостная терапия при дегидратации гипертонического типа: 1. При Na>175 ммоль/л – диализ 2. При Na 155-175: 2.1 Шок: 5% альбумин 20 мл/кг или ГЭК (Волювен) 2.2. I час лечения: 10-20 мл/кг кристаллоиды (например, раствор Йоностерила)

Слайд 132

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2.3 Следующие 4 часа: 10 мл/кг кристаллоидов без Na 2.4 В течение 48 часов: регидратационная терапия изотоническими растворами кристаллоидов в режиме нормогидратации под контролем ионограммы и осмоляльности со снижением натриемии в пределах 10 ммоль/сутки

Слайд 133

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Основные причины гипергликемии и гиперосмии: сахарный диабет нерациональная инфузия глюкозы фармакоятрогения и отравления адреномиметиками, КСТ, салицилатами, фуросемидом поражение поджелудочной железы, стресс

Слайд 134

Описание слайда:

Основные причины гипокалиемии: 1. Гипокалиемия без потери калия: 1.1. Ложная: • при лейкемии (100000-250000 в куб. мм) 1.2. Трансцеллюлярное шунтирование: • при алкалозе • при избытке инсулина • при введении -адренергических агонистов • при алкогольном делирии

Слайд 135

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2. Гипокалиемия с потерей калия: 2.1. Экстраренальные причины: • недостаточное поступление • обильная перспирация • потери из ЖКТ (диарея, рвота, свищи ЖКТ, уретеросигмостома • злоупотребление слабительными

Слайд 136

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2.3. Ренальные причины: • почечный канальцевый ацидоз • синдром Фанкони • применение ингибиторов карбоангидразы 2.4. Потеря хлора: • рвота/желудочный дренаж • врожденная хлоридная диарея • кистофиброз • диуретики

Слайд 137

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2.5. Калиевое истощение: • пиелонефрит и прочие интерстициальные нефриты • потеря магния • постобструктивный диурез • диуретическая фаза острого тубулярного некроза • диуретики, антибиотики 2.6. Эндокринные расстройства: • гиперальдостеронизм (первичный, вторичный) • высокая концентрация глюкокортикоидов • синдром Кушинга (экзогенный и эндогенный) • эктопический АКТГ

Слайд 138

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Умеренные потери калия (5-10% калия организма) обычно хорошо переносятся Большие потери дают клиническую симптоматику, главным образом, относящуюся к нарушению нейромышечной функции: слабость скелетной мускулатуры – наиболее раннее проявление калиевого истощения при концентрации калия в сыворотке менее 3,0 ммоль/л кроме того – синдром "беспокойных ног", усталость, судороги, параличи и рабдомиолиз

Слайд 139

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ при калии сыворотки менее 2,0 ммоль/л могут возникнуть истинные мышечные некрозы сердечные проявления: аномалии ритма как результат замедленной реполяризации, на ЭКГ – депрессия ST, снижение вольтажа, зубца Т и появление зубца U; особенно подвержены к этому пациенты, получающие сердечные гликозиды

Слайд 140

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Слайд 141

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Калиевое истощение может привести к функциональным и структурным аномалиям в почках: снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, ренальная гипертрофия, вакуолизация и склероз, полиурия с нарушением концентрационной способности

Слайд 142

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Наиболее обычное эндокринное последствие гипокалиемии –снижение толерантности к глюкозе до диабетоподобных проявлений, которые купируются введением калия В диагностике причин гипокалиемии полезно исследование К мочи. Концентрация в моче менее 10 ммоль/л позволяет заподозрить либо максимальную консервацию его в организме, либо высокие экстраренальные потери, а более 30 ммоль/л – почечные потери

Слайд 143

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Лечение гипокалиемии требует осторожности, т.к. размеры потерь трудно определить клинически. Пациенты, которых лечат с применением слабительных и диуретиков, должны получать К дополнительно. При хроническом калиевом истощении нужно 3-5 ммоль К/кг/сутки через рот в виде хлорида, т.к. большинство таких расстройств связано с хлоридным истощением

Слайд 144

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ При введении калия внутривенно в концентрации 40 ммоль/л могут быть использованы периферические вены, т.к. при более высоких концентрациях возможно возникновение флебитов, что требует инфузии через большие вены. Концентрации более 60 ммоль/л обычно не рекомендуются.

Слайд 145

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ При особых ситуациях у детей высокие концентрации калия могут быть использованы в ограниченных объемах путем растворения 20 ммоль КСl в 100 мл изотонического водного раствора глюкозы и переливаться микрокапельным методом со скоростью не более 0,5 ммоль/кг/час (максимум 30-40 ммоль/час)

Слайд 146

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Более высокие скорости инфузии могут применяться лишь при критических ситуациях в периоперационном периоде у пациентов с гипокалиемией со строгим кардиомониторингом и частым измерением концентрации калия в сыворотке

Слайд 147

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Расчет дефицита калия может быть осуществлен по формуле: (К желаемый - К фактический) х кг веса тела х 0,3 Максимальная скорость коррекции – 0,4 ммоль/л/час с ЭКГ-мониторингом

Слайд 148

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Вслепую профилактика гипокалиемии может проводиться путем добавления молярного раствора калия, коим является 7,45% КСl (в 1 мл 1 ммоль), к основному раствору, которым обычно является раствор глюкозы. В расчете детям раннего возраста – 2 ммоль/кг/сутки, младшего – 1,5 и старшего – 1

Слайд 149

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Этим же молярным раствором может быть осуществлена и коррекция, что практически просто и удобно, но с соблюдением вышеназванных предосторожностей. Дополнительной мерой может быть применение калийсберегающих диуретиков (альдактон, дирениум)

Слайд 150

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Гиперкалиемия, может ожидаться в следующих случаях: 1. Псевдогиперкалиемия: • при гемолизе in vitro • при тромбоцитозе (>1.000.000/куб. мм) • при лейкоцитозе (>500.000/куб. мм) • при технических трудностях с венепункцией во время забора крови

Слайд 151

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2. Трансцеллюлярное шунтирование: • при ацидозе • при сепсисе с тканевой ишемией • при гипергликемии с инсулиновой недостаточностью • при разрушении тканей • при дигиталисной интоксикации • при введении сукцинилхолина

Слайд 152

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 3. Повышенная нагрузка калием: • при дотации калия через рот или парентерально • при использовании старой консервированной крови • при гемолизе • при использовании лекарств с высоким содержанием калия

Слайд 153

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 4. Сниженная ренальная секреция калия: при ОПН и ХПН при интерстициальном нефрите при почечном канальцевом ацидозе при использовании калийсберегающих диуретиков при гипоальдостеронизме при врожденной надпочечниковой гиперплазии при болезни Аддисона

Слайд 154

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Комментируя перечень возможных причин, следует подчеркнуть, что основная причина, встречающаяся с наибольшей частотой, – нарушение мочеотделения и клубочковой фильтрации О гиперкалиемии говорится тогда, когда концентрация калия в сыворотке превышает 5,5 ммоль/л, с реальной угрозой для жизни при 7,5 ммоль/л. В норме почки очень чутко реагируют на повышение калия в плазме и выводят избыток

Слайд 155

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ На ЭКГ: подъем или заострение зубца Т в грудных отведениях и депрессия S-T. При тяжелой гирперкалиемии – расширение QRS, удлинение PQ, блокада I-II степени, исчезновение зубца Р и, наконец, предсердная остановка сердца. Фибрилляцию желудочков или асистолию следует ожидать при появлении синусоидного зубца R

Слайд 156

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Слайд 157

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Хотя величина гиперкалиемии и коррелирует с кардиотоксическим эффектом, аритмии могут развиваться даже при маловыраженной гиперкалиемии, особенно, когда с ней сосуществуют гипонатриемия, ацидоз или кальциевые нарушения. Кроме поражения миокарда, гиперкалиемия нарушает электрическую активность и в других мышцах. Нередкими являются такие проявления как парестезии, слабость и вялые параличи мышц головы и туловища.

Слайд 158

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 1. Лечение легкой гиперкалиемии (без серьезных изменений ЭКГ): 1.1. Снизить поступление калия в организм и отменить калийсодержащие препараты или калийсберегающие диуретики 1.2. Устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение натрия) 1.3. Применять петлевых диуретики, увеличивающие экскрецию калия

Слайд 159

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2. Купировать мембранные эффекты высокого содержания калия (срочная мера по предупреждению кардиотоксического эффекта): 2.1. Глюконат кальция в/в (100-200 мг/кг) для снижения порогового потенциала возбужденных тканей

Слайд 160

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 3. Обеспечить трансцеллюлярное шунтирование (поток калия в клетку): 3.1. Бикарбонат натрия (1-2 ммоль/кг) 3.2. Глюкоза в 10% растворе с 1 EД инсулина/4-5 г глюкозы 3.3. Гипервентиляция (гипокапния и дыхательный алкалоз способствуют экскреции калия с мочой)

Слайд 161

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 4. Удаление калия: 4.1. Использование катионообменных смол (полистерен-сульфонат натрия, кайексалат (Kayexalate) для обмена Na на К и его выведения. Оптимальным является ректальный путь введения 1 г/кг (в минеральном масле) или через рот (в сорбитоле) с повторением каждые 2-4 часа

Слайд 162

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 4.2. Лазикс 1 мг/кг 4.3. Диализ (перитонеальный или гемодиализ) 4.4. Гемофильтрация (постоянная артериовенозная или веновенозная с диализом или без него).

Слайд 163

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Продолжая обсуждение дотации минералов, необходимо коснуться гипокальциемии, симптомы которой касаются повышенной нервно-мышечной возбудимости: онемение или дрожание рук, пальцев ног, губ; раздражительность, тревога и депрессия; удлиненный интервал QT на ЭКГ, сердечные аритмии и застойная СН

Слайд 164

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Характерными проявления – симптомы Хвостека и Труссо, крик высокого тона у детей раннего возраста. Для детей неонатального периода типичны возбуждение, подергивания и судороги. Большинство авторов за истинную гипокальциемию принимает уровень ионизированного кальция менее 1 ммоль/л

Слайд 165

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Основные причины гипокальциемии: 1. Недостаточная секреция паратиреоидного гормона: 1.1. Неонатальная гипокальциемия 1.2. Врожденная гипоплазия паращитовидных желез 1.3. Приобретенный гипопаратиреоидизм

Слайд 166

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 2. Неадекватная реакция тканей-мишеней на паращитовидный гормон: 2.1. Дефицит витамина D 2.2. Дефицит магния 2.3. Гипернатриемия, гипокалиемия 2.5. Инфекция.

Слайд 167

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Неонатальная гипокальциемия может развиться через 5-7 дней после рождения и часто ассоциируется с кормлением коровьим молоком, а также молоком матерей с дефицитом витамина D. Остальные причины многофакторны и в основном связаны с нарушением калциево-фосфорно-магниевого обмена

Слайд 168

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Лечение симптоматической гипокальциемии включает в/в введение хлорида, глюконата Са. Чаще – 10% глюконат 15-18 мг/кг чистого Са в/в в течение 10 минут. Следует контролировать присущие кальцию сердечную дисфункцию и некроз мягких тканей при паравенозном введении

Слайд 169

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Если гипокальциемия нежизнеугрожаема, то предпочтительнее вводить менее концентрированный раствор из расчета чистого кальция 15 мг/кг/4-6 часов. Это позволяет повысить уровень кальция на 2-3 мг% (0,5-0,75 ммоль). В случае гипокальциемии из-за гипомагнеземии в/в или в/м введение соли магния решает проблему

Слайд 170

Описание слайда:

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ И ПРОЧИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Физиологическая потребность в кальции составляет 0,5-1 ммоль/кг/сутки, что несложно обеспечить с помощью малярного (5,5%) раствора СаСl2, 1 мл которого содержит 1 ммоль Са и входит как добавка в инфузат