🗊Презентация Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца

Причины болей в грудной клетке

Причины болей в грудной области

При физикальном осмотре Подкожная эмфизема вокруг шеи - пневмоторакс. Тошнота или рвота → боль в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода, если боль в груди → тошнота или рвота, то вероятен инфаркт миокарда. Повышенное потоотделение - инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Гнойная мокрота - пневмония. Кашель - пневмония, ТЭЛА. Кровохарканье - ТЭЛА. Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) -ТЭЛА, пневмония. Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания - пневмония. Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) - пневмония. Лихорадка - пневмония. Отсутствие или снижение пульса - расслоение аорты. Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, параличи и др.) - расслоение аорты. Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, - заболевания кожно-мышечно-суставной системы.

Заболевания пищевода Боль острая и тупая, нередко распирающая. Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область. Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.

Плеврит Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости - тупая. Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле Зависит от положения тела. Продолжительность - несколько дней. Локализована в левой или правой половине грудной клетки. Снимают боль ненаркотические анальгетики.

Перикардит Боль острая и тупая разной интенсивности. Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться. Часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд). Продолжительность - несколько дней. Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область. Сосудорасширяющие препараты не помогают. Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

Расслоение аорты Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер. Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; Возможно наличие неврологической симптоматики. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу). Снимают боль только наркотические анальгетики.

Тромбоэмболия лёгочной артерии Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки. Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении. Продолжительность от 15 мин до нескольких часов. Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения. Снимают боль наркотические анальгетики.

СТЕНОКАРДИЯ Клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Сердечная мышца снабжается кровью из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза поступление крови к миокарду становится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём поэтому у пациента возникают неприятные ощущения (дискомфорт) или боли в груди, которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Локализация боли? Характер боли? Иррадиация боли? Для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и с иррадиацией в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею. Продолжительность боли? (≤15 минут) Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? Условия возникновения боли? (провоцирующие факторы: физическая и/или эмоциональная нагрузка, охлаждение и др.) Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект? Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Визуальная оценка кожных покровов: бледность, гипергидроз Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС. Измерение АД на обеих руках (возможна артериальная гипертензия). Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализация. Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа; Может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа. Систолический шум - при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кардиомиопатии. Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД. Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений.

ЭКГ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить ритм, нарушение проводимости, ишемические изменения: «коронарные» зубцы Т, депрессия или подъём сегмента ST.

Стенокардия стабильная

Стенокардия нестабильная

Лечение Цель - предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. Исключить физическую и эмоциональную нагрузку Положение больного - лёжа с приподнятым головным концом Нитраты короткого действия S/L (уменьшение преднагрузки, постнагрузки), но не более 3 доз за 15 минут (остатки удалить!). Нитроглицерин быстро разрушается на свету! Побочные эффекты: головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, тахикардия, с осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), Дезагреганты : Аспирин, Кардиомагнил и т.д. (в дозе не более 350 mg). Гарантированный доступ в вену Контроль АД и ЧСС Коррекционная терапия (β-блокаторы, ингибиторы АПФ и т.д.) Адекватное обезболивание Госпитализация по показаниям (на носилках)

При вазоспастической стенокардии Блокаторы кальциевых каналов короткого действия: Нифедипин 10 мг S/L. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5-20мин, продолжительность 4-6 ч. Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению Нифедипина!

Острый коронарный синдром Собирательное понятие включающее в себя: Нестабильную стенокардию Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Инфаркт миокарда Клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения. Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая (реже тупая, ноющая). Появляется в покое (часто в ночные или утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Продолжительность болей ≥15 минут. Локализация за грудиной, но может захватывать большие области грудной клетки. Иррадиация болей в: левую руку, левую лопатку, нижнею челюсть. Реже локализована в верхней половине живота. Часто для купирования болей требуется введение наркотических анальгетиков (Морфин).

Инфаркт миокарда Классификация По клиническому течению различают следующие варианты: Болевой Абдоминальный (чаще боли в эпигастрии, тошнота, рвота не приносящая облегчение) Атипичный болевой (в горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) Астматический (приступ одышки) Аритмический (преобладают нарушения ритма) Цереброваскулярный (сочетается с клиникой ОНМК) Малосимптомный (бессимптомный) Полокализации зоны некроза: Инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.); Инфаркт правого желудочка (сопутствует нижнему инфаркту миокарда). По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в динамике): Q-образующий (трансмуральный) инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания или формированием зубца Q в последующем. He Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда (нет зубца Q, есть отрицательные зубцы Т). По наличию осложнений: Неосложненный Осложнённый

Инфаркт миокарда Особенности физикального осмотра Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Визуальная оценка: кожные покровы бледные, гипергидроз. Наличие набухания шейных вен (прогностически неблагоприятный симптом). Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия). Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка (прогностически неблагоприятный симптом). Измерение АД на обеих руках: гипотония (прогностически неблагоприятный симптом). Аускультация лёгких: влажные хрипы (прогностически неблагоприятный симптом). Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

Инфаркт миокарда ОСЛОЖНЕНИЯ Нарушения сердечного ритма и проводимости (Экстрасистолия, желудочковая тахикардия, АВ блокады). Острая сердечная недостаточность (правожелудочковая, левожелудочковая). Кардиогенныи шок. Механические осложнения: разрывы межжелудочковой перегородки, стенки левого желудочка отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц. Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера). Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ постинфарктная стенокардия.

Инфаркт миокарда лечение Исключить физическую и эмоциональную нагрузку Положение больного - лёжа с приподнятым головным концом Нитраты короткого действия S/L Дезагреганты : Аспирин, Кардиомагнил и т.д. (в дозе не более 350 mg). Гарантированный доступ в вену ЭКГ мониторирование Адекватное обезболивание (Морфин 1%-1ml) Ингаляция кислорода Далее лечение зависит от изменений на ЭКГ!

Инфаркт миокарда лечение При подъеме сегмента ST Тромболитическая терапия (только через периферические вены): Стрептокиназа - 1,5 млн ME, вводится в/в в течение 30 - 60 мин. Гепарин не вводится, достаточно приёма ацетилсалициловой кислоты. Альтеплаза Болюсно 15 мг в/в, затем - 50 мг в течение 30 мин, затем 35 мг в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести Гепарин 60 мг/кг , но не более 4000 ЕД . Для проведения терапии необходимо 2 флакона с препаратом. Метализе (Тенектеплаза) 10 000 ЕД (максимально). 100 ЕД x КГ Вводится болюсно однократно!

Инфаркт миокарда лечение Без подъема сегмента ST или есть противопоказания для тромболитической терапии Нитраты: внутривенно капельно Нитроглицерин - 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl и вводят под постоянным контролем АД и ЧСС. Начальная скорость 2—4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту Инфузию прекращают при снижении СисАД <90 мм рт.ст. так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. β - блокаторы : Пропранолол (неселективный β -адреноблокатор) - в/в струйно, медленно вводят 0,5—1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3 - 5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при: артериальной гипотензии (СисАД < 100 мм рт.ст.) брадикардии (ЧСС <60 в минуту) острой сердечной недостаточности (отёк лёгких) облитерирующих заболеваниях артерий бронхиальной астме, Допустим пероральный приём 20 мг.

Главные отделы правой коронарной артерии с соответствующими бассейнами кровоснабжения и ЭКГ изменения при их гипоперфузии.

Инфаркт миокарда правого желудочка Острая сердечная недостаточность (правожелудочковая). На ЭКГ: Q , элевация ST, (-) T в отведении III, AVF дополнительно снять V3R - V6R (элевация ST более 1 мм) Клиническая картина отражает симптомы застоя в большом круге кровообращения. Отмечается одышка (чувство нехватки воздуха), цианоз, выраженное набухание вен шеи (симптом Куссмауля -усиливается на вдохе), сердцебиение. Позже появляются патологическая пульсация в эпигастрии, быстрое увеличение размеров печени и интенсивная боль в правом подреберье из-за растягивания капсулы печени (иногда может быть по типу «острого живота»). Противопоказаны Нитраты! Обезболивание Морфин 1% - 1 ml в/в Аспирин 325 mg S/L Гепарин 4000 ЕД в/в Тромболизис Метализе Оксигенотерапия Эндокардиальная стимуляция Контроль АД (инфузия : кристаллоиды до 1000 ml ) Симпатомиметики Добутамин от 2-5 мкг/кг/мин до 15-20 мкг/кг/мин. 1 Микрограмм (1мкг = миллионной доле (1/1000000) грамма или 1/1000 доле миллиграмма. Контроль ЧСС ( при брадикардии Атропин до 3 mg) Контроль Сатурации

Инфаркт миокарда левого желудочка Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая). На ЭКГ: Q , элевация ST, (-) T в отведении I, AVL, V 2 – V 6 Резко снижается насосная функция левых отделов сердца. Контроль АД! Клиника отека легких Влажные симметричные крупнопузырчатые хрипы Тахипноэ Ортопноэ Страх Тахикардия Боль Цианоз Отек легких Высокое АД – положение пациента сидя Комфортное АД – положение пациента сидя Низкое АД – положение пациента лежа с приподнятым плечеголовным концом

Отек легких (кардиогенный) Лечение Цель: купировать психоэмоциональную и физическую нагрузку, снизить ЧД и ЧСС, адекватно обезболить, обеспечить комфортное АД, улучшить транспорт кислорода Положение пациента Катетеризация вены Морфин 1% - 1 ml в/в Регистрация ЭКГ Нитраты (Нитроспрей) – осторожно! Мочегонные препараты (Фуросемид) Оксигенотерапия Посиндромная терапия ИВЛ по показаниям

Отек легких ( не кардиогенный) Лечение Цель: обеспечить транспорт кислорода Положение пациента: сидя или лежа с приподнятым плечеголовным концом Катетеризация вены Дексаметозон не менее 16 mg в/в, Преднизолон не менее 120mg в/в Оксигенотерапия Регистрация ЭКГ Контроль АД, ЧСС, Сатурации Посиндромная терапия ИВЛ

Лекарственные препараты Амиодарон (Кордарон*) 50 мг/мл - антиаритмический препарат Увеличивает продолжительность потенциала действия и реполяризации: блокада калиевых каналов, блокада натриевых каналов, блокада кальциевых каналов. Вазодилатирующее действие. Амиодарон является средством выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции. При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков аАмиодарон вводят в/в 300 мг, после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии. Купирование приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии. Купирование наджелудочковой пароксизмальной тахикардии в особенности на фоне синдрома WPW. Купирование пароксизмальной и устойчивой формы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий.

Лекарственные препараты Новокаинамид 10% - 5 мл- универсальный антиаритмический препарат обладающий ганглиоблокирующим эффектом Блокатор быстрых натриевых каналов мембраны, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал Q-T). Замедляет проводимость в предсердиях, АВ-узле и желудочках, угнетает возбудимость и, в незначительной степени, сократительную способность миокарда. При проведении реанимационного пособия вводят в/в в дозе 1000 перед нанесением очередного электрического разряда максимальной энергии. Лечение аритмий : при в/в введении препарат разводят в 0,9% растворе натрия хлорида 10- 15 мл и медленно вводят со скоростью не более 50 мг/мин. Контроль за ЧСС, АД и ЭКГ. При необходимости повторяют введение в той же дозе каждые 5 мин до достижения эффекта или суммарной дозы 1 г. Высшая доза для взрослых при в/м и в/в (капельном) введении: разовая - 1 г (10 мл), суточная - 3 г (30 мл).

Лекарственные препараты Лидокаин 1%, 2%, 10% по 1 и 2 мл - антиаритмический препарат является блокатором быстрых натриевых каналов, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период. При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, вводят в/в быстро в дозе 1,5 мг/кг (в среднем 120 мг, т.е. 6 мл 2% р-ра), после чего выполняют электрический разряд максимальной энергии. Желудочковая экстрасистолия Желудочковая тахикардия

Лекарственные препараты Верапамил 0,25% - 2 мл - блокатор кальциевых каналов. Понижает трансмембранный кальциевый ток. Уменьшает сократимость, частоту водителя ритма синусного узла и скорость проведения в AV узле, СА и AV проводимость, расслабляет гладкие мышцы (в большей степени артериол, чем вен), вызывает периферическую вазодилатацию, понижает ОПСС, уменьшает постнагрузку. В условиях в/в введения антиаритмическое действие развивается в течение 1–5 мин (обычно менее 2 мин), гемодинамические эффекты — в течение 3–5 мин. При в/в введении антиаритмическое действие продолжается около 2 ч, гемодинамическое — 10–20 мин. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (кроме WPW-синдрома), синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, стенокардия (в т.ч. Принцметала, напряжения, постинфарктная).

Лечение аритмий Брадиаритмии из СА и АВ узла – препарат выбора Атропин 0,1 % до 3 мл При резистентности к Атропину – кардиостимуляция Брадиаритмии из желудочков – кардиостимуляция Тахиаритмии СВПТ – АТФ, Верапамил, Новокаинамид, Кордарон Параксизмальная форма фибрилляции предсердий (трепетания предсердий) – Новокаинамид, Кордарон, Верапамил Постоянная форма фибрилляции предсердий (трепетания предсердий) – Дигоксин, Новокаинамид Экстарисистолия (предсердная, узловая, желудочковая) замещающая – Атропин Экстарисистолия (предсердная, узловая) ранняя или на фоне тахикардии – Анапрелин, Новокаинамид, Верапамил, Кордарон Экстарисистолия (желудочковая) ранняя или на фоне тахикардии – Кордарон, Лидокаин.

Лечение аритмий Катетеризация вены Контроль АД и ЧСС Анамнез заболевания Принятые препараты ЭКГ контроль Инфузионная терапия (восполнение ОЦК) Транспортировка Госпитализация

Дополнительные пучки проведения

CLC - синдром Укорочение интервала Р – Q(R), не превышает 0,11 сек. Отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения (Дельта волны). Наличие неизмененного и недеформированного комплекса QRS Дополнительные пути проведения нередко включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (re-entry) и способствуют, возникновению наджелудочковых пароксизмальных тахикардий.

WPW - синдром Короткий интервал P — Q(R) — менее 0,12 с. Наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения (Дельта волны). Волна Δ. Её появление связано со «сливным» сокращением желудочков (возбуждение желудочков сначала через дополнительный проводящий путь, а затем через AB-соединение). При быстром проведении через AB-соединение волна Δ имеет больший размер. При наличии AB-блокады желудочковый комплекс полностью состоит из волны Δ, так как возбуждение на желудочки передается только через дополнительный путь. Расширение комплекса QRS более 0,1 с за счет волны Δ. Тахиаритмии: ортодромная и антидромная наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий. Тахиаритмии возникают обычно после наджелудочковой экстрасистолы. Иногда на ЭКГ фиксируется переходящий синдром WPW. Это говорит о том, что попеременно функционируют оба пути проведения импульса — нормальный (АВ-путь) и дополнительный (пучок Кента). В таком случае видны то нормальные комплексы, то деформированные Укорочение интервала Р – Q(R), не превышает 0,11 сек.

Гипокалиемия Уменьшение амплитуды зубца Т Появление зубца U Могут отмечаться: Удлинение интервала Q–T Расширение комплекса QRS Атриовентрикулярная блокада Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы Увеличение ЧСС

Гиперкалиемия Снижение амплитуды P Высокие ассиметричные Т

Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдром ранней реполяризации желудочков