🗊Презентация Гломерулонефрит

ЧТО ПОНИМАТЬ ПОД ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ? Гломерулонефрит – следствие многофакторной стимуляции иммунной системы, которая приводит к воспалению клубочка, а также других компонентов почечной паренхимы. Когда этот процесс ограничен почечной паренхимой, он называется “первичным” гломерулонефритом. Если же он является частью распространенного иммунного процесса, то классифицируется как “вторичный” гломерулонефрит. Kevin A. Curran, C. Craig Tisher In: Nephrology for the House Officer / ed. by C. Craig Tisher, Christopher S. Wilcox - 2nd Ed, p. 26

ЧТО ПОНИМАТЬ ПОД ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ? Гломерулонефрит – гетерогенная группа заболеваний

ДИАГНОСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Терапевтический уровень врач-терапевт (врач общей практики) обследование в терапевтическом отделении Специализированный уровень обследование в нефрологическом отделении морфологическая верификация) Высокоспециализированный (исследовательский) уровень обследование в нефрологическом отделении с выполнением максимально возможного комплекса исследований большой клинический опыт специалистов

Терапевтический уровень диагностики и лечения гломерулонефрита

III. СОВОКУПНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ОЦЕНКА ИХ ДИНАМИКИ (клиническая классификация гломерулонефрита) ОСТРЫЙ – с развернутой клинической картиной (циклическая форма) – со стертыми клиническими проявлениями (эфемерные отеки и артериальная гипертензия) – изолированный мочевой синдром ХРОНИЧЕСКИЙ – изолированный мочевой синдром (латентный нефрит) – гипертоническая форма – нефротический синдром – нефротически-гипертоническая форма (смешанная форма) а) фаза заболевания б) функциональный диагноз БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ (подострый)

ПОСЛЕДСТВИЯ РАЗНЫХ УРОВНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Терапевтический уровень Специализированный уровень Высоко-специализированный уровень (исследовательский)

МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1992 МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1992 КЛАСС XIV - Болезни мочеполовой системы (N 00 - N 99) ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (N 00 - N 08) N 00 Острый нефритический синдром N 01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром N 02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N 03 Хронический нефритический синдром N 04 Нефротический синдром N 05 Нефритический синдром неуточненный N 06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением N 07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках N 08* Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРОПАТИЙ Изолированный мочевой синдром (протеинурия и/или гематурия) Нефротический синдром Острый нефритический синдром Быстропрогрессирующий нефритический синдром Хронический нефритический синдром (артериальная гипертензия, ХПН)

Самые частые ошибки диагностики гломерулонефрита на терапевтическом этапе Своевременно не распознается быстропрогрессирующий гломерулонефрит (почти всегда) Гипердиагностика острого гломерулонефрита Не распознается причина вторичного гломерулонефрита (васкулиты, опухоли, лекарства, инфекции, СКВ и пр.) Гипердиагностика обострения хронического гломерулонефрита Гломерулонефритические маски амилоидоза, поликистоза, миеломы, интерстициального нефрита и других нефропатий и болезней мочевыводящих путей Гипердиагностика пиелонефрита при явном наличии нефритического синдрома

1. Режим 1. Режим охранение от инфекций санация очагов инфекции ограничение прививок исключение экстремальной физической нагрузки отказ от курения ограничения, связанные с АГ, отеками и ХПН сохранение социальной активности

2. Диета 2. Диета свободный прием воды (при отсутствии отеков) ограничение натрия при АГ и отеках ограничение белка до 0,6–0,8 г/кг/сут антилипидемический характер алкоголь +/–

3. Неотложная терапия осложнений 3. Неотложная терапия осложнений и интеркуррентных болезней 4. Симптоматическая лекарственная терапия антигипертензивная противоотечная антипротеинурическая антигиперлипидемическая уменьшение симптомов почечной недостаточности

Как корригировать артериальную гипертензию у больных хроническим гломерулонефритом ? Установить наличие и уровень артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка Исключить другие причины гипертензии Оценить уровень уровень потребления NaCl, массу тела, водный баланс (задержка жидкости, диурез) Определить целевой уровень АД:  130/80 мм рт. ст. при протеинурии <1 г/сут  125/75 мм рт. ст. при протеинурии >1 г/сут Ограничить потребление NaCl, назначить диуретики, диетические ограничения при избытке веса, немедикаментозные способы коррекции гипертензии Если эффекта нет, назначить антигипертензивные средства

СХЕМА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ Протеинурия <1 г/сут Целевой уровень АД  130/80 Назначить ограничение потребления NaCl диуретики ингибиторы АПФ бета-блокаторы

РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ ВАЗИЛИПА Рекомендуемая доза для коррекции гиперхолестеринемии от 10 до 40 мг однократно вечером Начальная доза 10 мг Максимальная суточная доза 40 мг У больных с ИБС клинические исследования показали эффективность симвастатина в дозе от 20 до 40 мг в сутки У больных, одновременно принимающих циклоспорин, начальная доза 10 мг/сутки относительно безопасна, но превышение её не рекомендуется.

Большинство побочных эффектов слабо выражены и носят преходящий характер. Большинство побочных эффектов слабо выражены и носят преходящий характер. Наиболее часты побочные эффекты со стороны ЖКТ : запор (2,55,7 % пациентов), тошнота (1,24,4 %), метеоризм (23,4 %), боль в животе (2,52,8 %), диспепсия (0,72,9 %), диарея (2,9 %) and рвота. Эти побочные эффекты требуют отмены вазилипа только у 0,4% пациентов.

5. «Патогенетическая» лекарственная терапия для терапевта является экспериментальной 5. «Патогенетическая» лекарственная терапия для терапевта является экспериментальной глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон иммунодепрессанты – циклофосфамид, азатиоприн, лейкеран, циклоспорин и др. антиагреганты – курантил, аспирин антикоагулянты – гепарин, фенилин, дикумарин ингибиторы АПФ

6. НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ 6. НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ фитотерапевтические средства гомеопатические средства физиотерапевтические методы

7. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 7. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ эфферентные методы – плазмаферез иммуноглобулины – пентаглобин интерлейкин – беталейкин

Специализированный уровень диагностики и лечения гломерулонефрита

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Диффузный генерализованный эксудативно-пролиферативный Мезангиопролиферативный – IgA-нефропатия (болезнь Берже), IgG- и IgM-нефропатии Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) Экстракапиллярный (гломерулонефрит с полулуниями) Meмбранозная нефропатия Липоидный нефроз (гломерулонефрит / нефротический синдром с минимальными изменениями) Очаговый гломерулосклероз (фокальный сегментарный гломерулосклероз /гломерулогиалиноз Фибропластический Редкие варианты – фибриллярный и иммунотактоидный гломерулонефриты, коллагеновая фибриллярная гломерулопатия, липопротеиновая гломерулопатия