🗊 ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ

ВВЕДЕНИЕ По прогнозам ВОЗ XXI век станет эпохой аллергии, т.к. распространенность аллергических заболеваний стала увеличиваться в 2-3 раза каждые 10 лет и достигла масштаба эпидемии . В настоящее время аллергическая патология входит в шестерку наиболее частых заболеваний человека. По статистике, аллергией страдает каждый пятый житель нашей планеты: каждый шестой американец, каждый четвертый немец, от 15 до 35% россиян. Аллергические заболевания получили очень широкое распространение и представляют собой серьезную социальную, экономическую и медицинскую проблему .

Исторические факты Надгробная надпись Древнеегипетского фараона Мензеса ( XVIII век до н. э.) гласит, что он умер от ужаления насекомого (т.е. от анафилактического шока). В 1882 году немецкий врач-терапевт Genrih Quinkе подробно изучил и описал острый ангионевротический отек подкожно-жировой клетчатки, с тех пор эта форма аллергии носит его имя. В 1902 году Ch . Richet и P . Portiere описали явления немедленной аллергической реакции и ввели термин «анафилаксия» (гр. а na обратная + phylaxis защита). В 1906 году австрийский педиатр C . Pirquet ввел термин «аллергия» (гр. allos другой + ergos действие) - иная, измененная реакция организма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острый аллергоз – клиническое выражение иммунной реакции немедленного типа (опосредованной IgE) на воздействие различных экзогенных аллергенов, при котором повреждаются собственные ткани.

Диагностика Начальный осмотр должен включать оценку: - уровня сознания; - проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ); - сердечно-сосудистой системы (гипотензия или снижение АД); - состояния кожных покровов и видимых слизистых (сыпь, отек, гиперемия, следы расчесов), отмечают распространенность, локализацию, размер и цвет указанных изменений; - гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея).

Вопросы к пациенту Страдает ли больной аллергией и на какие вещества? Получал ли больной ранее лекарственные препараты, какие у него были аллергические реакции и через какое время после приема лекарства они проявлялись? Возникали ли аллергические реакции от применения лечебных мазей (т.к. они могут быть вызваны как лекарственными препаратами, так и основой мази,)? Что предшествовало развитию аллергической реакции на этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, укус насекомого, прием лекарства и т.д.)? Вводились ли больному иммунные сыворотки и вакцины, и какие при этом были осложнения. Какие кожные болезни были или есть у пациента Имеется ли повышенная чувствительность к бытовым, косметическим или пыльцовым аллергенам. Какие меры принимались больным самостоятельно и их эффективность?

Объективное обследование измерение АД, ЧДД, ЧСС, температуры, аускультация легких и сердца, пальпаторное исследование лимфатических узлов и брюшной полости, при отеке лица и шеи проводиться осмотр гортани (консультация ЛОР-врача). Лабораторно-инструментальная диагностика : общеклинические лабораторные анализы, ЭКГ. Специфическое аллергологическое обследование проводит врач-аллерголог в специализированном аллергологическом учреждении.

Дифференциальная диагностика проводится с токсическими и псевдоаллергическими реакциями. Для истинных аллергических реакций характерны типичные проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, риноконъюнктивит и др), а при других реакциях ведущими являются нейровегетативные симптомы (головокружение, тошнота, рвота, понос, сердцебиение, парестезии, затрудненное дыхание, зуд, тревога и т.д.).

Классификация острых аллергических заболеваний

Генерализованная крапивница Симметричные высыпания на коже и слизистых : папулы, волдыри, пятна зуд повышение температуры связано с приемом пищи либо лекарственного вещества

Лечение Устранение аллергена Пероральные антигистаминные препараты нового поколения при генерализованной крапивнице - преднизолон 60-150 мг внутривенно, в сочетании с отеком Квинке – бетаметазон (дипроспан) 7-14 мг внутримышечно, в случае рецидивирующего течения – добавление антигистаминных препаратов нового поколения

Отек Квинке Большой, белый, плотный, незудящий инфильтрат при надавливании - нет ямки излюбленные места (рыхлая подкожная клетчатка): губы, веки, мягкое небо, язык, миндалины, мошонка, слизистая оболочка ЖКТ

Отек Квинке Холод пищевые аллергены медикаменты косметика идиопатический (недостаток С1-комплемента)

Отек гортани Отек гортани Лающий кашель охриплость голоса затруднение дыхания, переходящее в стридор

Лечение Введение преднизолона 60-150 мг внутривенно При сочетании с генерализованной крапивницей – введение бетаметазона 7 – 14 мг внутримышечно При отеке гортани – введение ингаляционных глюкокортикостероидов: будесонида 900-1000 мкг через небулайзер госпитализация в реанимацию

Анафилактический шок Этиология Сыворотки вакцины лекарственные вещества (анестетики, антибиотики - пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды) укусы насекомых бытовая химия

при нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного: при нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного: адреналин 0,1% - 1 мл развести в 100 мл физиологического раствора (1:10 000 или 1:100 000, но никогда 1:1000) и вводить внутривенно как можно медленно под контролем ЧСС и уровня АД (систолическое АД необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм рт. ст.); - готовность к интубации и срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Профилактика Анамнез наличие противошоковой аптечки наблюдение за больным после введения лекарственного вещества перекрестная аллергия

Легкие аллергозы Аллергический ринит: затруднение носового дыхания или заложенность носа, отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, чихание, чувство жжения в глотке.

Крапивница внезапно возникающее поражение части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом.

Аллергический конъюнктивит гиперемия, отек, инъецированность конъюнктивы, зуд, слезотечение, светобоязнь, отечность век, сужение глазной щели.

Лечение – монотерапия АГП Цетиризин 10 мг per os Акривастин 8 мг per os Лоратадин 10 мг per os Фексофенадин 120-180 мг per os

Эпинефрин стимуляция -адренорецепторов: сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением артериального давления; стимуляция 1-адренорецепторов: положительное инотропное действие на сердце (увеличивается сила сердечных сокращений); стимуляцией 2-адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма); стимуляции внутриклеточной цАМФ:

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: головокружение, тремор, слабость; тахикардия, аритмии (в том числе желудочковые), чрезмерное повышение артериального давления задержка мочи у мужчин с ДГПЖ, повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом некрозы тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток - лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител); предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии; уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости

Побочные действия системных глюкокортикостероидов артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения

Противопоказания к введению глюкокортикоидов язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки стадии обострения, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе

Показания для применения глюкокортикоидов Генерализованная крапивница Отек Квинке Анафилактический шок ( в комбинации с другими препаратми)

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов Классические (хлоропирамин (супрастин) и дифенгидрамин (димедрол), тавегил (клемастин) - дешевы, имеют парентеральную форму, короткая продолжительность действия, но много побочных эффектов нового поколения – 2 и 3 поколения 3 поколение – активные метаболиты препаратов 2 поколения

Фармакологические эффекты Н1-гистаминоблокаторов антихолинергическое действие (уменьшение экзокринной секреции, повышение вязкости секретов) центральная холинолитическая активность (седативное и снотворное действие) усиление действия депрессантов ЦНС потенцирование эффекта катехоламинов (колебания АД) местное анестезирующее действие антигистаминное действие (блокада рецепторов гистамина)

Побочные эффекты АГП 1 поколения  Нарушение координации движений, концентрации внимания и атаксия (эффекты потенцируются алкоголем) Седативный и снотворный эффекты: сонливость, чувство усталости или возбуждения, дрожь, нарушение сна Головокружение, головные боли, понижение давления Сухость во рту, онемение слизистой полости рта, боли в желудке, запоры, тошнота, задержка мочи (атропиноподобные эффекты) Кожные высыпания Бронхоспазм Кардиоваскулярные эффекты, тахикардия При парентеральном введении – транзиторное падение артериального давления, периферическая вазодилатация.

Противопоказания к применению АГП 1 Заболевания: бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с пилородуоденальным стенозом, гиперплазия предстательной железы, задержка мочеиспускания, сердечно–сосудистые заболевания Работа, требующая психической и двигательной активности, внимания Фармакологическая несовместимость со следующими препаратами: холинолитиками, противосудорожными препаратами, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, средствами для лечения паркинсонизма и диабета.

Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью и не вызывают тахифилаксии.

Антигистаминные препараты нового поколения Акривастин 8 мг (семпрекс) Лоратадин 10 мг (кларотадин, кларитин) Цетиризин 10 мг (зиртек) Фексофенадин 120-180 мг (телфаст), диметинден малеат (фенистил в каплях, применяется в педиатрической практике)

Показания к применению аллергический ринит (сезонный и круглогодичный) аллергический конъюнктивит кожные аллергические заболевания (атопический дерматит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке и др.) аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых

Доказательная медицина Как научное направление осуществляет сбор, анализ и обобщение результатов клинических исследований, проведенных по строгой методологии, и внедрение полученных результатов информации в клиническую практику.

СЕМПРЕКС (Акривастин) - - Высокая антигистаминная активность - Минимально выраженный седативный эффект - Низкий уровень метаболизма, отсутствие кумуляции - Короткий период действия - Отсутствие кардиотоксического эффекта и воздействия на Н2-рецепторы.

Побочные эффекты при приеме СЕМПРЕКСА

Динамика клинических симптомов при монотерапии СЕМПРЕКСОМ

Ограничение уртикарных высыпаний при генерализованной крапивнице – Ограничение уртикарных высыпаний при генерализованной крапивнице – через 27 мин Уменьшение проявлений отёка Квинке - через 24.8 мин Купирование кожного зуда при обострении хронического дерматита – через 15 мин

ТЕЛФАСТ (фексофенадин) Полное отсутствие седативного эффекта (избирательное действие на Н1-рецепторы) Отсутствие кардиотоксического влияния при назначении высоких доз препарата Быстро всасывается при приеме внутрь Не подвергается биотрансформации в печени – возможность применения при заболеваниях печени Безопасность применения у детей

Динамика клинических проявлений при монотерапии ТЕЛФАСТОМ

АЛЛЕРТЕК (Цетиризин) Отсутствие выраженных антихолинергических и антисеротониновых свойств Не оказывает седативного действия в терапевтических дозах Значительно снижает гиперреактивность бронхиального дерева. Экскретируется в неизменном виде с мочой, метаболизируется в печени.

Динамика клинических симптомов при монотерапии АЛЛЕРТЕКОМ

Острый стеноз гортани Проводимая терапия: ТЕЛФАСТ 120 мг + преднизолон 60 мг в/в Результаты : значительное уменьшение выраженность одышки, осиплости голоса, купирование приступа удушья, нормализация гемодинамических показателей В среднем улучшение наступает через 26 мин от начала терапии

КЛАРИФЕР (Лоратадин)  лечение сезонного и хронического аллергического ринита,  аллергического конъюнктивита,  хронической крапивницы,  отека Квинке,  псевдоаллергических реакций,  аллергических реакций на укусы насекомых,  комплексное лечение зудящих дерматозов.

Динамика симптомов аллергического ринита и конъюнктивита при монотерапии КЛАРИФЕРОМ К 24 минуте полностью купировалось слезотечение К 30 минуте несколько уменьшилась заложенность носа К 30 минуте значительно уменьшились выделения из носа, отёчность век и жжение в носу и конъюнктиве.