🗊Презентация Острый парапроктит

ТОГБУЗ « Тамбовская ЦРБ» Современный подход к хирургическому лечению острого парапроктита

Заболевания прямой и ободочной кишок, анального канала и промежности широко распространены среди населения. В частности, согласно популяционными исследованиями геморрой, анальная трещина, запоры возникают у каждого пятого жителя планеты. Понимание важности этой проблемы, а также стремление создать оптимальные условия для изучения патогенеза и клиники этих заболеваний, разработки алгоритмов диагностики и эффективных методов лечения этих болезней стало основанием для того, чтобы достаточно рано выделить колопроктологию из общей хирургии в отдельную медицинскую специальность.

Настоящее развитие отечественной колопроктологии началось в 1950-х годах, когда по инициативе профессора А.Н. Рыжих (Москва) и А.М. Аминева (Куйбышев) были созданы специализированные проктологические отделения, на базе которых сформировывались крупные научные школы - основные центры подготовки специалистов-проктологов.

С именем академика В.Д. Федорова связано становление колопроктологии как специальности, реализованы ключевые мероприятия по развитию настоящего направления медицины в СССР.

В 1993 году приказом Минздрава Российской Федерации НИИ проктологии переименован в Государственный Научный Центр проктологии МЗ РФ, а в 1995 году ГНЦ проктологии стал называться Государственным Научным Центром колопроктологии (ГНЦК) В 1997 году благодаря усилиям ведущих специалистов центра была утверждена специальность "колопроктология". В 1992 г. по инициативе ГНЦ колопроктологии создана Ассоциация колопроктологов России, насчитывающая в настоящее время более 500 членов. Под ее эгидой каждые два года проводятся научные конференции по актуальным проблемам колопроктологии.

Острый парапроктит (paraproctitis; пара- + греч. proktos задний проход + -ит; син. перипроктит) - воспаление клетчатки, расположенной около прямой кишки и заднего прохода, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез. Острый парапроктит занимает четвертое место в структуре колопроктологических заболеваний после геморроя, анальной трещины и колитов. На его долю приходится от 20 до 45% случаев всей ургентной патологии прямой кишки при госпитализации больных в стационар для экстренной операции [Аминев А.М.1969;Яковлев Н.А. 1976; Канделис Б.Л 1980; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Гайнутдинов Ф.М., 2005]. В структуре общехирургической патологии больные с острым парапроктитом составляют 0,5-4% наблюдений. По данным иностранных авторов, этот показатель значительно ниже и составляет 6-8 человек на 100 000 населения (Phillips R., 1998). Острым парапроктитом страдают преимущественно люди среднего возраста, это основная часть трудоспособного населения (Рыжих А.Н., 1968; Аминев А.М., 1973; Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981).

В XXI-веке по официальным данным Федеральной статистической отчетности и оперативным материалам ГНЦК МЗ РФ, за последние несколько лет в 2009 году к амбулаторному врачу колопроктологу было сделано 1 млн. 123.4 тыс. посещений, а число обращений с впервые установленным диагнозом составило - 463.6 тыс., что в пересчете на 10 тыс. взрослого населения соответственно - 100.3 и 41.3. Количество госпитализированных пациентов на колопроктологическую койку (или госпитализированная колопроктологическая заболеваемость) равнялась 105.5 тыс. или 9.4 на 10 тыс. взрослого населения. Среди госпитализированных уд. вес сельских жителей составил 20.8% и лица старшего трудоспособного возраста 24.5% (Ю.А. Шелыгин, В.Г. Зайцев, П.Ю. Артамонова, 2011).

Согласно данным всероссийской статистики острый парапроктит в структуре колопроктологических заболеваний выявлен 10-15% от всех случаев. По данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ и СР РФ треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия абсцесса, после чего у них формируется свищ прямой кишки. 40% больных острым парапроктитом обращаются к врачу вовремя, но не все они, по всевозможным причинам, оперируются радикально .

До настоящего времени нет единого мнения относительно хирургической тактики лечения острого парапроктита. Одни авторы (Ривкин В.Л., Файн С.Н. и др., 2004, Воробьев Г.И., 2005) рекомендуют практически во всех случаях при поступлении больного в стационар одномоментную радикальную операцию. Другие авторы (Акопян А.С., Эксюзян Г.Э. и др., 2002) советуют первоначально пунктировать гнойник и эвакуировать его содержимое, а операцию выполнять на следующий день после подготовки и дополнительного обследования больного. Нагноение ран в раннем послеоперационном периоде отмечается в 6,8-20,0% случаях. В 6% наблюдений после операций отмечается недостаточность сфинктера заднего прохода I-II степени. Частота рецидивов даже при адекватном радикальном оперативном вмешательстве при остром парапроктите варьирует от 5 до 11,2%. Рецидив болезни в ранние сроки при простом вскрытии и дренировании абсцесса (гнойной полости) без ликвидации внутреннего отверстия свища в стенке прямой кишки составляет в 70-95% (Рыжих А.Н., 1968; Дульцев Ю.В., Саламов К. Н., 1981; Акопян А.С., Эксюзян Г.Э. и др., 2002).

Возбудителем инфекции при парапроктите в основном является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко (особенно в гнойниках пельвиоректального пространства) обнаруживается присутствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. В 1—2% случаев выявляется специфическая инфекция: туберкулез, актиномикоз, клостридии. В наше время наблюдается повышение заболеваемости туберкулезом, то следует помнить об этой инфекции и проводить обследование каждого больного в том объеме, который позволит исключить специфический процесс.

L.A. Luie в 1938 г. писал: «Таким образом, надо понять, что никогда не бывает анальной фистулы, а следовательно, парапроктита без первичного внутреннего отверстия; это отверстие всегда бывает в анальных криптах». В настоящее время общепризнана крипто-гландулярная теория, что в этиопатогенетических механизмах в развитии разных форм острого парапроктита является воспаленная кишечная (морганиевая) крипта с ее железисто-лимфоидным аппаратом и она служит основным первоисточником инфекционного процесса. Анальные железы в основной массе локализуются в толще внутреннего сфинктера, за что их называют еще внутримышечными железами. Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне находятся морганиевы крипты — кармашки, дно которых располагается примерно на границе верхней и средней третей анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желез.

Хирургические вмешательства при остром парапроктите в первую очередь должны быть направлены на ликвидацию первичного основного очага инфекции т.е. внутреннего отверстия - расположенного в анальном канале.

Предоперационная диагностика при парапроктите выполняется с целью уточнения локализации гнойника, расположения внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке, отношение гнойного процесса и свищевого хода к волокнам сфинктера, получить объективную информацию о распространенности гнойно-воспалительного процесса в клетчаточных пространствах тазового дна при первоначальном выборе радикальной операции. Пальпаторно и визуально оценить границы гнойно-воспалительного инфильтрата в перианальной и параректальной областях, а так же осмотр анального канала с помощью ректального зеркала.

Все операции при парапроктите и необходимо выполнять в классическом положении больного на операционном столе и придерживаться следующих правил. Положение больного на операционном столе на спине. Нижние конечности помещают на специальные подставки, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах под углом до 45 градусов. Таз больного должен быть выдвинут за край стола, ножные пластины стола убирают. Операционному столу придают наклонное положение Тренделенбурга с опусканием головного конца стола до 12 градусов, что обеспечивает хороший обзор области операции.

При острых парапроктитах операции всегда должны выполняться под адекватным обезболиванием!!! В России и во всем мире используются всевозможные методы, в т.ч. общая, спинальная, эпидуральная, каудальная, местная анестезия и их комбинации (Fleisher M, Marini CP et al, 1994; Maroof M, Khan RM, 1995; Van Elstraete AC, 2000, 2001). Аноректальная область является высокорефлексогенной зоной, богатой нервными окончаниями, и требует глубокой анестезии.

Лечение острого парапроктита должно быть только оперативным. Единственным методом радикального лечения острого парапроктита является ранняя адекватная санация и дренирование абсцесса (гнойной полости) с обязательной ликвидацией первичного инфекционного очага воспаления (внутреннего отверстия) !

При хирургическом лечении острого парапроктита нужно строго придерживаться главных принципов: Операцию необходимо выполнять при установлении диагноза в самое короткое время и в условиях стационара. 2. Адекватное вскрытие и дренирование абсцесса. Обязательная ликвидация первичного очага поражения- внутреннего свищевого отверстия инфекционного начала воспалённой крипты.

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом: - Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки. - Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия. - Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры. - Вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Операцию целесообразно начинать с радиального или полулунного доступа. Радиальные разрезы обычно применяются при подкожно- подслизистых формах парапроктита, когда внутреннее отверстие пораженной крипты расположено внутри от волокон анального жома. При радиальном разрезе, как правило, исключается травматическое повреждение мышц запирательного аппарата прямой кишки.

При остром парапроктите оперативный доступ должен соответствовать надлежащим требованиям: Операционный доступ должен быть адекватным в плане визуального контроля в области хирургического поля. Доступ обязан обеспечить адекватное вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидацию гнойных затёков и карманов (с учётом специфик гнойно – некротических изменений в тканях промежности). Операционный разрез должен быть малотравматичным по отношению к волокнам сфинктера. Операционный разрез должен способствовать раннему послеоперационному восстановлению физиологических функций заднего прохода, тазового дна и отвечать единым требованиям предъявляемым к пластическим операциям.

Во время операции полулунный разрез можно продлить в любом направлении с учетом локализации абсцесса и распространенности в клетчаточных пространствах прямой кишки и предупредить повреждение волокон анального сфинктера. Вскрытие и дренирование острого парапроктита радикальным способом при интрасфинктерном и транссфинктерном парапроктите с ограниченным абсцессом с ушиванием дна раны по типу Мошковича (а-в этапы операции ушивания раны при иссечении абсцесса).

При подслизистом парапроктите, как правило, выполняется радиальный разрез с рассечением абсцесса в просвет кишки через пораженную крипту. Иссечение и удаление воспалительных тканей слизистой анального канала, внутреннего отверстия с профилактической криптотомией или без нее. При этой форме парапроктита нужно всегда помнить о бережном отношении к волокнам сфинктера прямой кишки, предотвращая их травмирования и не превышая объем операции.

Разрезы при остром подкожно –подслизистом парапроктите. Выполнение одномоментной криптотомии позволяет предупредить местные воспалительные послеоперационные осложнения со стороны анального канала и предварить в последующем рецидивы болезни.

Основные этапы операции при вскрытии перианального абсцесса в просвет прямой кишки. Выполняется полулунный разрез над абсцессом. Проведение желобоватого зонда в сторону просвета прямой кишки. Осмотр анального канала ректальным зеркалом. Рассечение перианальной кожи и слизистой анального канала в просвет кишки.

Радикальные операции при ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктите Основные этапы операции при остром тазово-прямокишечном парапроктите: осмотр гнойной полости в глубине; рассечение диафрагмы таза скальпелем в сагиттальном направлении сверху вниз; санация гнойной полости тазово-прямокишечного абсцесса раствором антисептиков; задняя сфинктеротомия на глубину в 1,2-1,5 см.

Основные этапы при остром ретроректальном парапроктите Разрез справа или слева от анокопчиковой связки. Ревизия раны под контролем пальца в просвете кишки и рассечение раны в глубину абсцесса. Санация ретроректального абсцесса раствором антисептиков. Рыхлая мазевая тампонада раневой полости.

Типичным способом обработки внутреннего отверстия считается лигатурный метод, который применяется при всех формах парапроктита и особенно когда гнойный ход располагается экстрасфинктерно. При наложении лигатуры , после операции лигатура поэтапно затягивают и она постепенно с охватом мышц наружного и внутреннего сфинктера передавливает их. При этом концы мышечных волокон сближаются с замещением тонкого рубца после прорезывания нитью волокон сфинктера, т.е. предотвращая возможность недостаточности сфинктера заднего прохода.

Тяжелые формы парапроктита, приводящие нередко к летальным исходам, протекают с преобладанием анаэробной флоры. .

Пусковым моментом патологического процесса при анаэробном парапроктите является выход высоковирулентной микрофлоры из просвета пря мой кишки в окружающую параректальную клетчатку. Отсутствие своевременного адекватного хирургического лечения, слабый иммунный ответ макроорганизма с замедленным формированием ограничительного лейкоцитарного барьера приводят к бурному развитию анаэробной флоры, быстрому распространению инфекционного агента по межфасциальным пространствам с развитием выраженного отека тканей и с появлением симптомов общей интоксикации.

Диагноз анаэробного парапроктита устанавливался на основании свойственной клинической картины и у части пациентов - бактериологически и в лучших случаях точно подтверждаться микроскопией, газовой хроматографией.

Во всех случаях анаэробного парапроктита нужно осуществлять широкое рассечение кожи над очагом поражения со вскрытием всех вовлеченных гнойно-некротических тканей, фасциальных мышечных пространств и их футляров. Необходимо надлежащим образом производить иссечение пораженных тканей, вскрытие дополнительных затеков и с наложением контраппертур. Тщательное промывание раневой поверхности антисептическими растворами. Активное дренирование гнойных полостей и затеков с использованием дренажно-поролоновой системы Соловьева. Ведение открытой раневой поверхности с рыхлой тампонадой с использованием мазей на гидрофильной основе и . Регулярно не менее 3-4 раз в день частые перевязки с орошением раневой поверхности растворами перекиси водорода, перманганата калия или озонированными антисептическими растворами.

Безупречны знаменитые слова В. Ф. Войно-Ясенецкого (Архиепископ Лука) : «На этом следует твердо настаивать. Вскрытие промежностных абсцессов и флегмон я считаю вполне неотложной операцией, так как они очень часто дают тяжелые осложнения; из них самое обычное — образование промежностных свищей, которые требуют оперативного лечения, иногда очень трудного, и не всегда заживают даже после радикальных операций. Если свища и не остается после самостоятельно вскрывшегося или поздно вскрытого малым разрезом абсцесса, то рубец часто воспаляется, повторно образуются новые абсцессы на том же месте, что может повторяться до 5-6 раз. Но хуже всего то, что при недостаточно раннем и активном лечении может остаться в седалищно-прямокишечной ямке хроническая гнойная полость, грозящая септицемией и амилоидозом внутренних органов ». Благодарю за внимание!