🗊Презентация Противоязвенные лекарственные средства

Орловский государственный университет. Медицинский институт. Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и фармации. ПРОТИВОЯЗВЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

К1 Патогенетическая основа фармакотерапии язвенной болезни (ЯБ) Ведущее звено патогенеза ЯБ – нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка. Факторы кислотно-пептической агрессии: - гиперсекреция НСl - повышение выработки пепсиногена и пепсина - нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки - пилорический геликобактер (Нр)

Механизм агрессивное влияния пилорического геликобактера на слизистую оболочку ЖКТ

Факторы, ослабляющие защитные свойства слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки Снижение выработки или нарушение качественного состава желудочной слизи Уменьшение секреции бикарбонатов Уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка Ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка Снижение регенераторной активности эпителиальных клеток

Типы секреторных клеток слизистой желудка

Блокада секреции

Клиническая классификация современных противоязвенных препаратов

К2 Базисная терапия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки Язвы желудка и 12-перстной кишки рубцуются в 100% случаев, если в течении суток удаётся поддержать уровень внутрижелудочного рН более 3 около 18 ч. Препараты базисной терапии 1-й ступени поддерживают необходимый уровень рН до 8-10ч. Препараты базисной терапии 2-й ступени поддерживают необходимый уровень рН до 12-18ч.

АНТАЦИДЫ

Классификация антацидов 1. Всасывающиеся (системные) - натрия гидрокарбонат - кальция карбонат осаждённый (кальцимакс) 2. Невсасывающиеся (несистемные) Монопрепараты: - Mg-содержащие: магния гидроокись, магния трисиликат, магния окись - Al-содержащие: алюминия гидроокись, алюминия силикат, алюминия фосфат - Bi-содержащие: висмута нитрат основной

2. Невсасывающиеся (несистемные) 2. Невсасывающиеся (несистемные) Комбинированные (содержат комбинацию антацидов): - Гастал (алюминия гидроокись + магния гидроокись + магния карбонат) - Ренни (магния карбонат + кальция карбонат) - Маалокс (алюминия гидроокись + магния гидроокись) - Руцид (лек. форма с постепенным высвобождением алюминия и магния в зависимости от рН желудочного сока) Смешанные (содержат антациды в комбинации с другими классами ЛС): - Альмагель /А/нео (алюминия гидроокись + магния гидроокись + D-сорбитол/анестезин/симетикон) - Викаир (ротер) (висмута нитрат основной + магния карбонат основной + натрия гидрокарбонат + корневище аира + кора крушины) - Викалин (викаир + рутин и келлин)

Классификация антацидов АНТАЦИДЫ

Классификация антацидов Нейтрализующие (остальные антациды)

Фармакологические эффекты антацидов Антацидный эффект. Нейтрализуют уже выделившуюся HCl, не влияя на её секрецию. Оптимальна КНА=200 мэкв/сут. Быстрота наступления эффекта определяется скоростью растворения препарата Дают быстрый эффект Медленный эффект - бикарбонат натрия - гидроксид алюминия - гидроксид магния - карбонат кальция - суспензии - таблетки, порошки Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, вследствие повышения рН в желудке, выражен у Аl-содержащих антацидов Адсорбирующий эффект. Адсорбция пепсиногена, пепсина, желчных кислот, токсинов, бактерий. Приводит к уменьшению повреждающего действия факторов агрессии. Максимально выражен у Аl- и Mg- содержащих антацидов

Фармакологические эффекты антацидов Гастропротекторный эффект (повышение защитных свойств слизистой) Характерен для Bi-, Al- и Mg-содержащих препаратов. Реализуется за счёт повышения синтеза цитопротекторных и вазоактивных простагландинов, повышения образования слизи или формирования на слизистой защитной плёнки Слабый противовоспалительный эффект Характерен для Bi- и Mg-содержащих препаратов Обволакивающее и/или вяжущее действие (для препаратов Bi)

Правила назначения антацидов Назначение антацидов через 1 ч. после еды (на высоте максимальной желудочной секреции), через 3 ч. после еды (для восполнения антацидного эквивалента после эвакуации желудочного содержимого) и перед сном (для подавления ночной секреции) Частота приёма более важна, чем доза (не менее 6 р/д) Назначение с учётом индивидуального профиля болей, приурочивая приём препаратов к моменту их возникновения Гелеобразующие антациды превосходят таблетированные формы по КНА и длительности действия При выраженных признаках гиперацидности дополнительно применять антациды за 20-30 мин. до еды. При ГЭРБ, диафрагмальной грыже – сразу после еды и на ночь Продолжительность применения не должна превышать 2 нед.

Побочные эффекты антацидов

Современные требования, предъявляемые к антацидам Высокая КНА и адсорбирующая активность Удержание интрагастрального рН в интервале 3,0-5,0 Быстрое начало действия и продолжительный эффект Отсутствие вторичной гиперсекреции Отсутствие газообразования Отсутствие системных НЛР, связанных со всасыванием катионов Хорошие органолептические свойства Стабильность при длительном хранении Приемлемая цена

М-холиноблокаторы

Классификация М-холиноблокаторов М-холиноблокаторы: природные синтетические (атропин, платифиллин, (метацин, пирензепин) скополамин, гиосциамин) Неселективные М-холиноблокаторы. Блокируют М1-3 холинорецепторы - проникающие через ГЭБ: атропин, платифиллин, скополамин - не проникающие через ГЭБ: метацин, хлорозил Селективные М1-холиноблокаторы: пирензепин.

Фармакодинамика М-холиноблокаторов Механизм действия: конкурентная блокада мускариновых рецепторов в области окончаний парасимпатических нервных волокон. Эффекты М-холиноблокаторов на ЖКТ: - снижение базальной и ночной секреции желудочного сока и в меньшей степени - стимулированной - снижение тонуса и силы сокращений гладкой мускулатуры полых органов (замедляется опорожнение желудка, разрешаются спазмы) Пирензепин оказывает преимущественно антисекреторный эффект, не влияя на моторику ЖКТ и секрецию гастрина

Побочные эффекты М-холиноблокаторов Сухость во рту, уменьшение потоотделения Мидриаз, паралич аккомодации, повышение ВГД Атония кишечника и мочевого пузыря Головная боль, головокружение, утрата осязания, двигательные и психические расстройства, повышение температуры тела Синдром «рикошета» Особенности побочных эффектов пирензепина: Не выражены и обычно проявляются при длительном применении, чаще всего сухость во рту, головокружение

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

Блокаторы Н2-рецепторов Механизм действия: торможение выработки париетальными клетками НСl и пепсина за счёт конкурентного антагонизма с гистамином за Н2-рецепторы. Фармакологические эффекты: подавление базальной, стимулированной и ночной секреции НСl (степень выраженности дозозависима), не влияют на секрецию бикарбонатов и слизи, мало влияют на моторику желудка (циметидин - угнетает), цитопротекция, способствуют заживлению язвы КЛАССИФИКАЦИЯ (хронологическая) I поколение – циметидин (тагамет) II поколение – ранитидин (зантак) III поколение – фамотидин (квамател) IV поколение – низатидин (аксид) V поколение – роксатидин (роксан) Комбинированные ЛС: ранитидин-висмута цитрат (пилорид)

Классификация Н2-блокаторов (клиническая) I поколение -циметидин II поколение -ранитидин -низатидин -роксатидин III поколение -фамотидин

Различия между поколениями Н2-блокаторов

Сравнительная фармакодинамика Н2-блокаторов

Режимы дозирования Н2-блокаторов

Побочные эффекты Н2-блокаторов Со стороны ЦНС (головокружение, спутанность сознания) Со стороны ССС (аритмии, гипотензия) Со стороны дыхательной системы (бронхоспазм) Со стороны иммунной системы (аутоиммунный интерстициальный нефрит) Со стороны системы крови (лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, панцитопения) Со стороны ЖКТ (диарея/запоры, повышение трансаминаз, гепатиты) Со стороны половой сферы (обратимая гинекомастия, импотенция, олигозооспермия, галакторея) Синдром отдачи, синдром «ускользания рецепторов»

Ингибиторы протонного насоса (ИПН)

Классификация ингибиторов протонного насоса I поколение – омепразол (лосек) II поколение – лансопразол (ланзап) III поколение – пантопразол (контролок) IV поколение – рабепразол (париет) V поколение – эзомепразол (нексиум) Комбинированные ЛС: - пилобакт (омепразол + кларитромицин + тинидазол) - зегерид (омепразол + натрия бикарбонат) - омез Д (омепразол + домперидон) - I-III, V поколения – производные бензимидазола - I-IV поколения - рацемические смеси R- и S-изомеров в пропорции 1:1 - V поколение - S-изомер (выше биодоступность из-за меньшего эффекта первого прохождения через печень)

Фармакодинамика ИПН

Особенности назначения ИПН

К3 Побочные эффекты ИПН Со стороны ЖКТ (диарея/запор, метеоризм, гастралгии, диспепсии, атрофический гастрит, повышение активности печеночных ферментов) Со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, астения, нарушение сна, депрессия, беспокойство, возбуждение) Со стороны опорно-двигательного аппарата (мышечная слабость, миалгии, артралгии) Со стороны крови (тромбоцитопении, лейкопении, панцитопения) Со стороны почек (интерстициальный нефрит) Аллергические реакции (бронхоспазм, ринит, фарингит, кожные сыпи, зуд, фотосенсибилизация)

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

Классификация гастропротекторов Плёнкообразующие -сукральфат (вентер) -препараты коллоидного висмута Адсорбирующие и обволакивающие ЛС: -сималдрат (гелусил) Цитопротективные простагландины: -мизопростол -энпростил Стимуляторы слизеобразования: -препараты корня солодки голой (карбеноксолон) ЛС, повышающие синтез цитопротекторных простагландинов и слизеобразование -ребамипид -экабет Репаранты (стимуляторы регенерации) -этаден, пентоксил, биогенные стимуляторы

К4 Новые гастропротекторы Ребамипид и Экабет Механизм действия: - ↑ содержания простагландинов в желудке → улучшение кровоснабжения и стимуляция пролиферации клеток слизистой желудка. - повышение активности ферментов, стимулирующих биосинтез высокомолекулярных гликопротеинов → увеличение количества поверхностной желудочной слизи и нарушение адгезии микроорганизмов на клетках Принимают внутрь по 1 таб. (100мг) 3 р/д. Курс лечения 2-4 нед., при необходимости до 8 нед. (ребамипид) Побочные эффекты: диспепсия, повышение трансаминаз, лейкопения, аллергия, периферические отёки, нарушение менструального цикла, нарушение вкусовых ощущений

Сималдрат (Гелусил) Применяется внутрь, через 1-2 ч. после еды, 3-6 р/д Побочные эффекты: аллергия, ● изменение вкусовых ощущений, ● гипермагниемия, ● гипералюминиемия, ● гипофосфатемия, ● гипокальциемия, остеопороз, энцефалопатия, нефрокальциноз, нарушение функции почек

Коллоидный висмута субцитрат (Де-Нол)

ПРОКИНЕТИКИ

Домперидон

МЕТОКЛОПРАМИД МЕТОКЛОПРАМИД Механизм действия Является антагонистом центральных и периферических дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТ 3) рецепторов Фармакологические эффекты: - усиление перистальтики и ускорение опорожнения желудка - расслабление сфинктера привратника и луковицы 12-перстной кишки - уменьшение активности триггерной зоны рвотного центра → устранение тошноты и рвоты (неэффективен при рвоте вестибулярного генеза)

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ

ПОДАВЛЕНИЕ НР 1. Коллоидный субцитрат висмута (Де-Нол) 2. Противомикробные препараты Полусинтетические пенициллины -амоксициллин (флемоксин солютаб) -оксациллин Макролиды -кларитрамицин (клацид) Тетрациклины -тетрациклин Нитроимидазолы -метронидазол (трихопол, флагил) -тинидазол (фазижин) фуразолидон

Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Цели лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки Эрадикация НР Быстрая ликвидация симптоматики заболевания Заживление язвенного дефекта Достижение стойкой ремиссии Предупреждение развития осложнений

СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 1 этап — курс антихеликобактериальной терапии (тройная терапия, квадротерапия) 1-2 недели. 2 этап – антисекреторные ЛС в режиме непрерывной поддерживающей терапии или терапии «по требованию»

Эрадикационная терапия Эрадикация – полное уничтожение вегетативных и кокковых форм Н. pylori в желудке и 12-перстной кишке Показание для проведения – язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в фазе обострения или ремиссии, включая осложнённую язвенную болезнь, при наличии Н. pylori. На основании Маастрихтского соглашения-2 (2000) антихеликобактерную терапию разделяют на два этапа: терапию первой и второй линии. Вторую линию проводят при неэффективности терапии первой линии

Тройная терапия I линии 1-я схема ИПП в стандартной дозе 2 р/д Кларитромицин 500 мг 2 р/д Амоксициллин 1000 мг 2 р/д (или метронидазол по 500 мг 2 р/д) 2-я схема Пилорид (ранитидин-висмута цитрат) 400 мг 2 р/д Кларитромицин 500 мг 2 р/д Амоксициллин 1000 мг 2 р/д (или метронидазол по 500 мг 2 р/д)

Квадротерапия II линии ИПП в стандартной дозе 2 р/д Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/д Метронидазол по 500 мг 3 р/д Тетрациклин 500 мг 4 р/д Квадротерапия назначается на 7-10 дней (до 14 дней) При неэффективности схем 1-й и 2-й линии, дальнейшее лечение проводят с учётом чувствительности Н. Pylori. Если определение чувствительности к АБ невозможно, проводят терапию 3-й линии

Терапия III линии -ИПП в стандартной дозе 2 р/д -Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/д -Фуразолидон 100-200 мг 2 р/д -Тетрациклин 500 мг 4 р/д Язвенная болезнь, ассоциируемая с НПВП -ИПП в стандартной дозе 2 р/д -Мизопростол 200 мкг х 4 р/д (или Де-Нол 0,24 х 2 р/д)

Контроль эффективности эрадикационной терапии Оценку эффективности любого метода проводят не ранее 4-6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии Референсным методом служит дыхательный уреазный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14 С Цитологическое исследование для установления эрадикации не применяют Проводят контрольное эндоскопическое исследование через 6-8 нед. Критерий эффективности лечения – рубцевание язвы

Дальнейшее ведение больных с язвенной болезнью Непрерывная поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (омепразол 20 мг/сут или ранитидин 150 мг, или фамотидин 20 мг/сут) Показания: -неэффективность проведённой эрадикационной терапии -осложнения язвенной болезни -наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС -сопутствующая ГЭРБ -язвенная болезнь не ассоциированная с Н. Pylori

Дальнейшее ведение больных с язвенной болезнью Профилактическая терапия «по требованию»: при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, применяют один из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе 2-3 дня, а затем в половинной 2 нед. Показания: -появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. Pylori

Современные принципы фармакотерапии ГЭРБ

Цели лечение ГЭРБ Купирование симптомов Заживление эрозий Улучшение качества жизни Предотвращение или устранение осложнений Профилактика рецидивирования

Фармакотерапия ГЭРБ Сроки лечения ГЭРБ: - неэрозивная ГЭРБ - 4-6 нед. - рефлюкс-эзофагит – не менее 8-12 нед., поддерживающая терапия - 26-52 нед. Назначаются: прокинетики, антациды, антисекреторные ЛС, эрадикация при выявлении Нр ПРОКИНЕТИКИ: Домперидон по 10 мг 4 р/д АНТАЦИДЫ Используют как симптоматические средства для купирования нечастой изжоги (через 1 ч. после еды, на ночь)

Фармакотерапия ГЭРБ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ЛС Препараты выбора - ИПН

Поддерживающая терапия ГЭРБ Проводят ИПН в соответствии с одним из режимов Постоянный приём ИПН в стандартной или половинной дозе Терапия «по требованию» - приём ИПН при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни. Проведение обязательно, т.к. без него заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес.

Критерии эффективности лечения ГЭРБ При неэрозивной ГЭРБ - исчезновение симптоматики, необходимости повторного проведения ФЭГДС нет При рефлюкс - эзофагите критерием эффективности также служит заживление эрозий по данным эндоскопического исследования