🗊Презентация Клиническая психология

Клиническая психология 2018 1 курс Расстройства сознания

Патология сознания Сознание - это продукт деятельности головного мозга, есть отражения человеком в идеальной форме не только внешнего мира, но и самого себя в своей психический деятельности. Сознание- высшая форма отражения объективной действительности. В психиатрии сознание определяется как способность к концентрации внимания и ориентировка в месте, времени и собственной личности.

Основные характеристики сознания Степень его ясности (уровень бодрствования) Объем (широта) Содержание (полнота, адекватность и критичность оценки запаса памяти, мышления, эмоционального отношения) Непрерывность (способность осознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего)

Патология сознания В психиатрии классификация расстройств сознания проводится по различным категориям: количественные и качественные; психотические и непсихотические (по типу нарушения ясности сознания); простые и сложные; выключения и помрачения; продуктивные и непродуктивные; пароксизмальные и непароксизмальные.

Наиболее распространена классификация расстроенного сознания по критериям его выключения и помрачения. Выключенное сознание можно определить как «непсихотические» расстройства, более «простые» и «количественные» нарушения сознания, «непродуктивные» его формы. Характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей. У больных замедляются движения, они безучастны к окружающему. Помраченное сознание – это «сложные», «качественные», «психотические», «продуктивные» его формы.

Выключенное сознание Обморок- кратковременная потеря сознания в результате преходящей анемии мозга, длится несколько секунд или минут, проходит обычно самостоятельно. Проявляется приступом слабости, головокружением, потемнением в глазах с последующей утратой сознания (полной потери сознания быть не может). Причины- рефлекторное падание тонуса сосудов при заболеваниях ССС, кровопотерях, разнообразных внешних воздействиях.

Выключенное сознание Оглушение - понижение, вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные признаки оглушения: уменьшение психической деятельности до гипопродуктивности; затруднение восприятия внешних воздействий; повышения порога возбудимости анализаторов на внешние раздражители сужение осмысления окружающего мира из-за замедления мышления и ослабления анализа и синтеза. при оглушении отсутствуют продуктивные симптомы.- галлюцинации, бред.

По глубине нарушения ясности сознания выделяют 4 степени оглушения: Обнубиляция - ( облачность)- наиболее легкая степень оглушения. Ясное сознание больного периодически нарушается кратковременно в течение нескольким секунд, минут состоянием легкого оглушения. Восприятия и осмысления окружающих объектов становится туманным и обрывочным, активность мышления понижается, способность к контакту уменьшается. Больной медлителен, рассеян, с речевой заторможенностью . Более сильные раздражители вызывают временное прояснение сознания. Сомноленция (патологическая сонливость или состояние патологического полусна) это более глубокое и продолжительное ощущение. Воспринимаются только внешние раздражители (громкий разговор, яркий свет), но реакция на них быстро истощается, осмысление окружающих, объектов поверхностное, это приводит к расстройству ориентировки в месте, времени, ситуации. Больной реагирует только на простые вопросы; речь при ответе тихая, плохо артикулированная. Сам больной к окружающему не проявляет, движения вялые, беспомощный, безжизненный.

По глубине нарушения ясности сознания выделяют 4 степени оглушения: Сопор - это более глубокое оглушение (патологический сон). Все виды ориентировки нарушены, остаются только двигательные и мимические реакции на сильные внешние раздражители. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, словесный контакт невозможен. Сильный раздражитель (яркий свет, сильный звук) вызывают не дефективные, а стереотипные защитные реакции (зрачковые, корнеальные и конюктивные). Кома — это выключение сознания, полная утрата сознания. У больного отсутствует реакции даже на сильные раздражители, отсутствуют корнеальный, коленный, глоточные рефлексы. Исчезает болевая чувствительность, могут появиться патологические рефлексы

Помраченное сознание  Аментивный синдром (острое безумие) возбуждение в пределах, постели. Один из симптомокомплексов помраченного сознания, при котором преобладает растерянность, бессвязаность мышления, речи и двигательных актов. В клинической картине так же преобладает повышенная отвлекаемости внимания, аффект недоумения. В состояние речевого возбуждения высказывания состоят из отдельных, слов или членораздельных звуков. Больные дезориентированы во времени, обстановке и нередко в собственной личности. Внимание фиксируется с трудом, восприятия и реакции замедлены. Наблюдается однообразное психомоторное возбуждение, иногда возбуждение хаотичное или с подергиванием. В отличие от делирия, зрительно — слуховые галлюцинации менее выражены. Наблюдается при острых инфекционных психозах (сыпной тиф), при шизофрении — при кататоно-онеройдном приступе.

Признаки аменции Грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности Инкогеренция мышления ( ассоциативная бессвязность) Растерянность с аффектом недоумения Беспорядочное двигательное возбуждение в пределах постели Бред и галлюцинации в поведении отражения почти не находят Полная амнезия переживаний

Аменция может продолжаться несколько недель или месяцев и связана с крайне тяжелым соматическим состоянием больного. Появление на фоне аменции в ночное время дерелиозных включений говорит в пользу экзогенной патологии аментивного синдрома. Аменция встречается при тяжелых соматических инфекционных и не инфекционных заболеваниях, при интоксикациях, при хронической раневой инфекции, органических заболеваниях головного мозга.

Помраченное сознание Делириозный синдром (делириозное помрачение сознания). Делирий могут быть: интоксикационный, в т.ч. алкогольный; травматический; сосудистый; инфекционный. Самая частая форма - экзогенного типа реакции, острое обратимое психотическое расстройство. Психопатологический делириозный синдром представляет собой галлюцинаторные помрачения сознания, с преобладанием зрительной галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения, эмоциональной лабильностью, нарушением ориентировки в месте и времени, расстройствами сна и ретроградной амнезией помрачения сознания (тотальной или парциальной) и сохранностью в ориентировке собственной личности.

Помраченное сознание Стадии делирия: I стадия — ближе к вечеру или ночи появляется общая возбудимость, оживляются двигательные и мимические реакции. Больные говорливы, высказывания не последовательны, возникают наплывы образных восприятий Настроение переменчиво. Во II стадии - на фоне неустойчивого настроения возникают зрительные иллюзии. Эпизодически могут возникать расстройства ориентировке во времени и месте. В III стадии возникают истинные зрительные галлюцинации, которые могут быть единичными и множественные, эффект и поступки соответствуют содержанию виденного. Ориентировка в окружающем нарушена; в собственной личности сохранена. Воспоминания о расстройствах как правило фрагментарны.

Помраченное сознание Во II и III стадиях проявляются периодические так называемые люцидные промежутки -непродолжительные минуты, часы, во время которых исчезают все психические расстройства. Иногда происходит утяжеление клинической картины и вслед за III стадией возникает мусситирующий (бормучущий) или профессиональный делирий при котором преобладают двигательное хаотичное возбуждение. Галлюцинации фрагментируются или полностью отсутствуют, люцидных промежутков нет. Может сочетаться с онейродом и аменцией. Отмечается корфология (стереотипные опирающие движения). Редко нарастает выраженность тактильных и ротоглоточных ощущений, появляются нейровегетативные расстройства, гипертермия, подергивание мышц, тремор, гипергидроз, тахикардия, колебание АD, расстройство сна. Продолжительность мусситирующего делирия от трех до 7 суток. Исчезновение расстройств происходит чаще критически, после продолжительного сна. При утяжелении состояния, может перейти в сопор или кому.

Помраченное сознание Профессиональный делирий — при глубоком помрачении сознания больной выполняет знакомые ему профессиональные действия, так как он убежден, что находится на своем производстве, на рабочем месте и его поступки, действия, мимика, речь соответствует служебной деятельности. Регрес делирия может быть литическим или критическим. При литическом – выход из делирия – в обратном порядке все этапы, при критическом – через глубокий сон, после которого обнаруживается астеническая симптоматика, с интенсивно выраженной эмоционально-гиперестетической слабостью (изменчивостью настроения: чередованием слезливой подавленности беспричинной и сентиментальным довольством и восторженостью)

Делирий встречается при: - инфекционных , острых соматических заболеваниях - токсикоманиях - сосудистых поражениях головного мозга - черепно-мозговой травме - интоксикациях (алкогольной, атропиносодержащих препаратов, отравления беленой) -передозировке центральных холлинолитиков ( циклодол, паркопан и т.д.)

Помраченное сознание Онейроидный синдром (Онейрос - бог сна) - это сновидное, фантастически - бредовое помрачение сознания (с отрывочно-причудливыми картинками отражения реального мира т яркими зрительными, фантастическими представлениями). При выходе из онейроида больные рассказывают об увлекательных путешествиях полетах во вселенной, посещение других планет, загробном мире и т. п.

Онейроид характеризуется признаками: - обилием полиморфной симптоматики - ментизм, сценоподобные галлюцинации, псевдогаллюцинации, фантастически бредовые идеи; - аффективные нарушения, - кататонические расстройства, - явления депресонализации и дереолизации; - последовательностью и связанностью болезненных переживаний, подчиненностью одной теме; - романтически - фантастическим содержанием болезненных переживаний;

Онейроид характеризуется признаками: - нарушение ориентировки в собственной личности. Больные чувствуют себя непосредственными и активными участниками события, а не свидетелями. Больные ощущают себя перевоплотившиеся в другие существа, их тело может восприниматься перешедшим в неопределенное состояние — облако, луч, плазму. Душа «отделяется» или существует независимо от тела; - нарушение восприятия времени - время может идти в любом направлении, либо застывать;

Онейроид характеризуется признаками: - страдает ориентировка в окружающем: она м.б. частичной, иллюзорно-фантастической (в соответствии с содержанием грез), двойной (правильной и ложной одновременно); - отсутствием связи между содержанием болезненных переживаний и поведением; - характеризуется явлениями кататонического ступора или возбуждения. Контакт с больным отсутствует; - полными и связными воспоминаниями о субъективных явлениях во время онейроида и отсутствием или фрагментами воспоминаний от окружающей действительности.

Виды онейроида

Сумеречное расстройства сознания Сумеречное расстройства сознания - это утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или его отрывочным или искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. Восприятие окружающего при этом прерывается полностью, вступить в общение с больным невозможно. Спонтанная речь отсутствует или ограничивается стереотипным повторением отдельных, слов, коротких фраз. Движения больных обеднены и замедленны или возникают эпизоды хаотичного возбуждения.

Сумеречное помрачение сознания

Простые формы Амбулаторный автоматизм - проявляется бессмысленным многократным повторением одного или нескольких несложных двигательных актов. Например: выписывание одной и той же буквы при письме, одевание-раздевание, кручение вокруг собственной оси и т.д. 1. Транс - это автоматизм представленный довольно сложными последовательными движениями (действиями), которые кажутся правильными и целенаправленными. Однако по своей сути они бессмысленны и не планировались пациентами. Действия больных при этом не хаотичны, а связаны единым содержанием, еще всего в этом состоянии больные стремятся перемещению в пределах квартиры, города, области, страны. Внешне больные почти не привлекают к, себе внимания, т.к. поведение их упорядочено. Хотя при внимательном наблюдении можно обнаружить некоторую растерянность, отрешенность и слегка сонливый вид.

Простые формы 2. Фуга - проявление данного автоматизма сводится к чисто моторному акту передвижения. Проявляется внезапно возникающим бесцельным бегом или уходом, не связанным с предыдущим психическим состоянием, фуга длится кратковременно. 3. Сумеречное состояние возникает не только в дневное, но и в ночное время, появление их в период сна называется сомнамбулизм.

Психотическая форма Ориентированная (дисфорическая) форма – сумеречное состояние, при которой обнаруживаются признаки приблизительной ориентировки во времени, месте и окружающих лицах, но все компоненты помраченного сознания сохраняются. Напряженный аффект может сопровождаться бессмысленной злобой, гневом, яростью, что повышает риск тяжелой агрессии (в картине тяжелой дисфории).

Психотическая форма Бредовая форма- характеризуется выраженностью острого чувственного персекуторного бреда с идеями преследования, физического уничтожения, чаще всего бред мистически религиозного содержания. Галлюцинаторная форма- в картине преобладают зрительные (устрашающие), слуховые (императивные и комментирующие) и обонятельные галлюцинации

Астеническая спутанность Под этим названием описывается состояние, развивающееся у лиц, перенесших более или менее тяжёлую болезнь и зависящее от истощения организма и связанных с этим изменений в мозговой коре. Это состояние выражается в общем расстройстве сознания, в неспособности ориентироваться. В резко выраженных случаях больной смутно осознаёт, где он находится, кто его окружает; в его голове происходит смешение старых воспоминаний с восприятиями из настоящего времени, причём контроль психики отсутствует. Он принимает иногда окружающих за лиц давно умерших. Говорит о себе так, как будто он чувствует себя в обстановке, бывшей много лет назад; не узнаёт окружающих его вещей. Всё это производит на него какое-то странное впечатление неясности; всё то, что он видит, кажется не совсем тем, что было раньше, и к чему он привык. Если разговаривать с больным, то обыкновенно в начале разговора он ответит на несколько вопросов правильно, но потом внимание его утомляется, он начинает путаться, говорить вещи, совершенно не относящиеся к делу, так что под конец речь его составляет простой набор слов. Иногда при этом больные бывают спокойны, вялы, апатичны, иногда же, наоборот, тревожны, боязливы, особенно к вечеру. Ночью обыкновенно они спят плохо, чего-то боятся, ищут на кровати, под подушкой, часто не определяя точно, что именно.

Астеническая спутанность Иногда на этой почве общего истощения мозговой коры являются признаки довольно сильного возбуждения. Это особенно часто бывает тогда, когда к явлениям спутанности присоединяются яркие галлюцинации (астеническая галлюцинаторная спутанность). Галлюцинации при этом большей частью бывают зрительные, слуховые и осязательные. Они разнообразны, постоянно меняются, но общий характер их содержания – тревожный, волнующий. Больному кажется, что около него какие-то враги, которые желают его отравить, подсыпать яду к кушаньям; ему слышатся стоны, крики, похоронное пение, заколачивание гробов и т.п.; или кажется, что его кто-то зовёт, что нужно куда-то ехать по обязанностям службы; он требует себе мундир, парадное платье, сердится, что не исполняют его требований, бранится. Обыкновенно к вечеру возбуждение усиливается, и ночи проходят очень бурно. Большей частью такое состояние продолжается несколько дней или неделю, затем наступает хороший сон, и сознание просветляется. Иногда же этого не бывает, и болезнь переходит в одну из более стойких форм психического расстройства – чаще всего в острое бессмыслие (amentia Meynerti), или в полиневрический психоз. Очень часто вместе с психическими симптомами, указывающими на ненормальное питание мозговой коры, заметны при этом и признаки общего расстройства всей нервной системы. Часто, например, при этой форме являются значительные боли в конечностях, особенно при сдавлении нервных стволов и мышц, изменение в коленых рефлексах, иногда задержка в мочеиспускании, тошнота, рвота.

 Аypa сознания — это предвестник, эпилептического припадка, протекающее с незначительным помрачением сознания и непосредственно предшествующие его возникновению. Различают ауру двигательную, сенсорную, вегетативную, психическую. 1) Двигательная аура - проявляется судорожными сокращениями отдельных групп мышц лица перед припадком. 2) Сенсорная аура — характеризуется различными соматосенсорными ощущениями в конечностях, a так же различными проявлениями со стороны органов чувств. 3) Вегетативная аура — проявляется различными вегетативными расстройствами в виде подъема температуры, колебанием АД, пульса. 4) Психическая аура — проявляется различными иллюзорными и галлюцинаторными переживаниями с легкой степенью помрачения сознания. Припадок может иногда ограничивается лишь аурой без вторичной генерализации.

Нарушения самосознания Д-Д Деперсонализация — расстройство самовосприятия. При деперсонализации собственные действия воспринимаются как бы со стороны и сопровождаются ощущением невозможности управлять ими, это часто сопровождается явлениями дереализации. Деперсонализация является симптомом многих психических расстройств — шизофрении, шизотипического расстройства, биполярного и панического расстройства, депрессии и других. В тех редких случаях, когда явления деперсонализации не связаны с другими заболеваниями и продолжаются длительное время, они классифицируются как синдром деперсонализации — дереализации (МКБ-10, F48.1) или расстройство деперсонализации/дереализации (DSM-5, 300.6/F48.1). Длительная деперсонализация является мучительным состоянием, часто приводящим к суицидам.

Виды деперсонализации аутопсихическая (нарушение восприятия своего «Я» (собственной личности)); аллопсихическая, или дереализация (нарушение восприятия внешнего мира); соматопсихическая (нарушение восприятия своего тела и его функций).

Деперсонализационный симптомокомплекс может включать в себя следующие ощущения больного: Ощущение частичного или полного исчезновения (стирания) черт своей личности Исчезновение так называемых «тонких эмоций»; при этом способность выражать эмоции не утрачивается Приглушение или полное исчезновение чувств (эмоционального отношения) к близким Окружающая обстановка кажется «плоской», «мёртвой», или воспринимается притупленно, как бы через стекло Притуплённое цветовосприятие, окружающий мир «серый», «бесцветный» Отсутствие или притупление эмоционального восприятия природы Отсутствие или притупление восприятия произведений искусства, музыки

Деперсонализационный симптомокомплекс может включать в себя следующие ощущения больного: Ощущение отсутствия мыслей в голове Ощущение отсутствия или снижения памяти (при объективной её сохранности) Постоянное жамевю (состояние, противоположное дежавю, внезапно наступающее ощущение того, что хорошо знакомое место или человек кажутся совершенно неизвестными или необычными, как бы увиденными в первый раз) Притупление простых чувств, таких как чувства обиды, злобы, сострадания, радости Отсутствие самого понятия «настроение» (настроения как бы не существует). Появление плохого настроения говорит об улучшении состояния Ощущение своего тела как автомата, свои действия кажутся автоматическими (при объективном понимании того, что это только кажется)

Деперсонализационный симптомокомплекс может включать в себя следующие ощущения больного: Потеря чувств вызывает мучительную душевную боль Ощущение замедленного течения или полной остановки времени Затруднение образного представления, образного мышления Притупление или отсутствие болевой, тактильной, температурной, вкусовой, проприоцептивной чувствительности, ощущения веса, чувств сна, голода и насыщения (так называемая соматопсихическая деперсонализация)

Индуцирование деперсонализации Состояние деперсонализации может быть искусственно вызвано применением диссоциативных наркотических средств — блокаторов NMDA рецепторов, таких как кетамин, декстрометорфан или фенциклидин, а также употреблением марихуаны. В этом случае деперсонализация обычно проходит после дезинтоксикации организма, однако есть вероятность индуцирования полноценного расстройства.

Дереализация Дереализация (аллопсихическая деперсонализация) - нарушение восприятия, при котором окружающий мир воспринимается как нереальный или отдаленный, лишенный своих красок и при котором могут происходить нарушения памяти. Порой сопровождается состояниями «уже виденного» (déjà vu) или «никогда не виденного» (jamais vu) Довольно часто возникает совместно с деперсонализацией, вследствие чего в МКБ-10 обозначается как F48.1 — «Синдром деперсонализации-дереализации», то есть термин «дереализация» часто понимается как группа сходных симптомов «деперсонализации-дереализации», отвечающих за изменение восприятия окружающего пространства.

. При дереализации окружающее воспринимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы «сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло» и т. д., часто утрачивает объемность и перспективу — «как на фотографии». В других случаях, сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими. В некоторых случаях исчезает или притупляется сенсорное восприятие. Изменяются краски окружающих предметов, их цвет становится тусклым, серым и т. п. — «свет померк, листва поблекла, солнце стало светить менее ярко». Время может замедляться, останавливаться, исчезать — «его больше нет». В других случаях, испытывают ощущение, что время движется необычно быстро. Многие утверждают, что это состояние напоминает затянувшееся дежавю.

Дереализация Дереализация не является психотическим расстройством (относится к разряду невротических расстройств или к т. н. «малой психиатрии» - человек в абсолютном большинстве случаев полностью сохраняет контроль над собой, адекватность и вменяемость, это лишь ухудшает качество жизни). Дереализация часто бывает сопряжена с депрессией, является основным составляющим симптомом невроза тревоги или других психических расстройств, также часто вместе с депрессией или неврастенией.

Диф.диагностика Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психопатологических симптомов. От галлюцинаций её отличает отсутствие мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающего; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему «Я» (вернее, при деперсонализации, понимание этого) и отсутствие чувства сделанности. Для диагностики используют шкалу Нуллера, которая показывает тяжесть расстройства (используется для определения выраженности симптомов и дереализации и деперсонализации). Максимальный балл — 31; степени тяжести: до 10 — лёгкая, 10-15 — средняя, 15-20 среднетяжелая, 20-25 тяжелая, 25+ очень тяжелая. При количестве примерно около 18-20 и более вполне стоит лечь в стационар.